頸動(dòng)脈蹼致反復(fù)腦梗死1例

符青青 曾宏亮 李彬 曾國勇

頸動(dòng)脈蹼是頸內(nèi)動(dòng)脈后壁向腔內(nèi)突起的薄膜樣結(jié)構(gòu)，是隱源性腦卒中的危險(xiǎn)因素且常引起腦卒中復(fù)發(fā)。然而影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)，臨床易漏診，其發(fā)病機(jī)制及引起腦卒中復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不明確。頸動(dòng)脈蹼相關(guān)缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防方案存在爭議。本文報(bào)告1例頸動(dòng)脈蹼患者的臨床、影像及治療經(jīng)過，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者，女，47歲，因“反復(fù)右側(cè)肢體乏力半年，再發(fā)2 h”于2019年9月28日入院?；颊甙肽昵叭橄傩g(shù)（術(shù)中使用止血藥）后出現(xiàn)頭暈、站立不穩(wěn)，診斷腦梗死，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2周后轉(zhuǎn)我院，住院期間突發(fā)右側(cè)肢體乏力，影像提示腦梗死復(fù)發(fā)，行機(jī)械取栓治療后肌力改善，予阿司匹林、他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。4個(gè)月前腦梗死再次復(fù)發(fā)，予靜脈溶栓等治療癥狀改善，予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。2 h前再發(fā)右側(cè)肢體乏力，遂入我院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素，否認(rèn)卒中家族史。個(gè)人史：否認(rèn)煙、酒史及不良嗜好。

1.2 體格檢查體溫 37.0℃，脈搏 75次/min，呼吸 14次/min，血壓 118 mmHg/76 mmHg。內(nèi)科系統(tǒng)（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，言語不流利，高級(jí)皮層功能正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，余顱神經(jīng)（-）。肌肉無萎縮、肥大，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)。右側(cè)針刺覺減退，四肢腱反射對(duì)稱（++），右側(cè) Babinski’s征陽性，腦膜刺激征陰性。

1.3 輔助檢查①三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、風(fēng)濕免疫等均正常。②心電圖、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖正常，頸部血管彩超正常（圖 1C、G、H）。

1.4 診斷、治療與隨訪患者首次入院，行顱腦MRI（圖1A、B）等檢查，診斷為腦梗死（不明原因型），入院第 3天突發(fā)右側(cè)肢體肌力降至0級(jí)，復(fù)查顱腦MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈（left middle cerebral arteg，LMCA）閉塞（圖 1D、E），行機(jī)械取栓治療，術(shù)后 LMCA復(fù)通（TICI 2b級(jí)）（圖 1F），肌力恢復(fù)至4級(jí)。予阿司匹林（100 mg/d）、他汀二級(jí)預(yù)防。

圖1 首次入院影像檢查 DWI（A、D）示左側(cè)島顳頂葉、側(cè)腦室后角急性梗死灶；MRA（B、E）：B 示 MRA 正常，E 示 LMCA M1段閉塞；頸動(dòng)脈彩超（C）、心電圖（G）、心臟彩超（H）正常；取栓術(shù)后DSA（F）示 LMCA 再通。

4個(gè)月前再發(fā)右側(cè)肢體乏力（上肢肌力0級(jí)、下肢肌力3級(jí)，NIHSS 8分）入院，查顱腦CT（圖 2C）后予阿替普酶（0.9 mg/kg）靜脈溶栓，同時(shí)查顱腦 MR（圖 2A、B）。溶栓后肌力恢復(fù)至5-級(jí)，溶栓24 h后肌力降至0級(jí)，復(fù)查顱腦MR示LMCA閉塞（圖2E、D）。行DSA示LMCA部分再通（TICI 2a 級(jí)）（圖 2F），同時(shí)顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈（LICA）薄膜樣透明分隔，近端血流瘀滯（圖 3A、B、C），診斷為左側(cè)頸動(dòng)脈蹼，復(fù)查頸動(dòng)脈彩超示LICA腔內(nèi)游離薄膜樣結(jié)構(gòu)（圖3F）。經(jīng)治療后肌力恢復(fù)至5-級(jí)，拒絕頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，遂予阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、他汀二級(jí)預(yù)防。

圖2 影像檢查（2019年5月） DWI（A、D）示左側(cè)腦室旁點(diǎn)、片狀急性梗死灶；MRA（B、E）示 MRA 正常（B），LMCA M1 段閉塞（E）；顱腦 CT（C）左側(cè)腦室旁點(diǎn)、片狀低密度影；DSA（F）示LMCA部分再通。

患者2 h前再發(fā)右側(cè)肢體乏力（肌力0級(jí)，NIHSS 14分），查顱腦CT+頭頸CTA后再次予阿替普酶（0.9 mg/kg）靜脈溶栓。CTA示矢狀位（圖3 D）見沿LICA后壁向管腔內(nèi)突出的膜狀充盈缺損，軸位（圖3 E）見LICA腔內(nèi)薄層隔膜樣結(jié)構(gòu)，再次證實(shí)頸動(dòng)脈蹼存在。經(jīng)治療，右側(cè)肌力恢復(fù)至4級(jí)。改利伐沙班（15 mg/d）抗凝行腦卒中二級(jí)預(yù)防。隨訪至今無缺血事件復(fù)發(fā)（mRS 1分）。

圖3 DSA和頸部CTA檢查（2019年9月） LICA起始部血流瘀滯，LICA腔內(nèi)薄膜樣透明分隔（A）；頸部 CTA（D、E）示矢狀位（D）見沿LICA后壁向管腔內(nèi)突出的膜狀充盈缺損，軸位（E）見LICA腔內(nèi)薄層隔膜樣結(jié)構(gòu)；頸動(dòng)脈彩超（F）示LICA腔內(nèi)游離薄膜樣結(jié)構(gòu)。

2 討論

2.1 頸動(dòng)脈蹼的診斷頸動(dòng)脈蹼影像檢查包括頸動(dòng)脈彩超、CTA、DSA等。頸動(dòng)脈蹼不引起局部狹窄及血流減慢，彩超易漏診，不常規(guī)推薦[1]。本例患者初次彩超檢查未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼。DSA可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈薄膜樣分隔以及造影劑滯留，被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為縮短再通時(shí)間，DSA未詳細(xì)評(píng)估導(dǎo)致漏診。CTA作為無創(chuàng)檢查，可清晰顯示頸動(dòng)脈蹼結(jié)構(gòu)，因而被推薦用于頸動(dòng)脈蹼的診斷[1]。結(jié)合本例情況，作者認(rèn)為對(duì)于不明原因卒中，尤其是青年卒中，應(yīng)行頸部CTA或DSA檢查避免漏診頸動(dòng)脈蹼等罕見頸動(dòng)脈病變。

2.2 頸動(dòng)脈蹼與缺血性卒中的關(guān)系本例患者除LICA發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼外，未發(fā)現(xiàn)其他腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素，并且多次復(fù)發(fā)均在LICA供血區(qū)域。因此，有理由認(rèn)為反復(fù)缺血性卒中與頸動(dòng)脈蹼相關(guān)，這與COUTINHO等[2]研究認(rèn)為頸動(dòng)脈蹼是隱源性卒中的重要危險(xiǎn)因素一致。頸動(dòng)脈蹼引發(fā)缺血性卒中的機(jī)制尚不明確。其中一種機(jī)制認(rèn)為，頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致狹窄，引起腦血流灌注不足導(dǎo)致卒中，鄧先明等[3]曾報(bào)道一例頸動(dòng)脈蹼引起頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄病例。另一種機(jī)制認(rèn)為，頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈血流淤滯，形成紅色血栓[4]，引起腦動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞[5]。本例患者LICA輕度狹窄，支持腦動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞機(jī)制。研究顯示58%的頸動(dòng)脈蹼病例為無癥狀性，隨訪亦未發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)為癥狀性[6]。這提示頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致缺血性腦卒中存在某些誘因。本例患者首次發(fā)病前使用止血藥物可能增加頸動(dòng)脈蹼癥狀性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。誘因早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)有望阻止缺血事件發(fā)生。

2.3 頸動(dòng)脈蹼相關(guān)性缺血性卒中的治療及二級(jí)預(yù)防無癥狀性頸動(dòng)脈蹼隨訪未發(fā)生缺血事件[6]。因此，無癥狀性頸動(dòng)脈蹼是否干預(yù)需進(jìn)一步研究。本例患者缺血性腦卒中急性期采用機(jī)械取栓及重復(fù)靜脈溶栓均取得良好效果，證實(shí)靜脈溶栓、機(jī)械取栓同樣適用于頸動(dòng)脈蹼相關(guān)缺血性腦卒中。目前尚無基于證據(jù)支持的二級(jí)預(yù)防方案。本例患者予阿司匹林單抗、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗均未能有效預(yù)防缺血事件復(fù)發(fā)，這與JOUX等[6-7]報(bào)告一致。本例患者予利伐沙班抗凝治療，隨訪至今無缺血事件復(fù)發(fā)?？鼓委熁蛟S是癥狀性頸動(dòng)脈蹼二級(jí)預(yù)防的理想治療方案。然而，目前罕見抗凝治療相關(guān)報(bào)道。抗凝治療是否能有效預(yù)防缺血事件發(fā)生仍需更多研究證實(shí)。

目前研究已證實(shí)頸動(dòng)脈蹼與缺血性腦卒中的相關(guān)性，但頸動(dòng)脈蹼的產(chǎn)生、無癥狀性頸動(dòng)脈蹼向癥狀性轉(zhuǎn)變機(jī)制不明，無癥狀性頸動(dòng)脈蹼是否需干預(yù)、癥狀性頸動(dòng)脈蹼的二級(jí)預(yù)防方案存在爭議。因此，對(duì)頸動(dòng)脈蹼進(jìn)一步研究，明確發(fā)病機(jī)制、探討預(yù)防及治療方案，無疑將會(huì)為隱源性腦卒中的診治開拓新思路。