乳腺化生性癌的臨床X線分析

黃 燕，姚國燕，徐 莉，刁換勝，周淑琴

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣東 廣州 510000）

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the breast, MCB）是一種少見的乳腺惡性腫瘤，發(fā)病率低，占全部乳腺浸潤性癌的0.2%～5.0%[1]。但其生物學(xué)行為及預(yù)后不良[2]。乳腺X線攝片對病變組織具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，通過對乳腺疾病的X線表現(xiàn)的直接征象和間接征象的分析，可以明確腫塊的性質(zhì)、辨別疾病的病變類型，是臨床篩查乳腺癌首選的影像學(xué)檢查[3]。現(xiàn)回顧性分析我院通過手術(shù)病理證實的9例乳腺化生性癌的術(shù)前X線表現(xiàn)，初步探討MCB的X線特征，以提高對該病的認(rèn)識及診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至—2018年12月在我院行乳腺X線檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺化生性癌的9例患者的臨床和X線資料。均為女性患者，年齡39～72歲，中位數(shù)55.1歲；均為單發(fā)；平均初潮年齡14.4歲；平均哺乳史12月，其中2例無哺乳；位于左乳3例，右乳6例；均因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊就診，發(fā)現(xiàn)病灶時間1周～6年，其中2例自覺腫物逐漸增大。1例有乳頭中央孔被動溢液，色暗紅。1例既往右乳浸潤性導(dǎo)管癌改良根治術(shù)病史，術(shù)后5年，左乳發(fā)現(xiàn)腫塊。1例其母親乳腺癌病史。

1.2 檢查方法

采用GE Senographe DS全視野數(shù)字系統(tǒng)乳腺機，拍攝常規(guī)雙乳腺軸位（CC）及側(cè)斜位（MLO）。病例1行導(dǎo)管造影，加照患側(cè)乳腺軸位（CC）及外側(cè)位（LM）。病例3加照患側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)位（ML）。病例4穿刺抽液后行空氣造影，加照患側(cè)乳腺軸位（CC）及內(nèi)側(cè)位（ML）。

1.3 圖像分析

主要觀察病灶的大小、形態(tài)、密度、邊界、毛刺、鈣化、腋窩腫大淋巴結(jié)及伴隨征象。參照乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system, BIRADS），對所有的病灶均進(jìn)行BI-RADS分類，1～3類為良性病變，4A類及以上疑似惡性，0類需要進(jìn)一步評估。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

具體情況見表1。

表1 9例乳腺化生性癌臨床病理特征

表1（續(xù)）

2.2 X線表現(xiàn)

根據(jù)美國放射學(xué)會創(chuàng)立并推薦的“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”的分類標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺X線所見分為腫塊（位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度），鈣化（性質(zhì)分布），結(jié)構(gòu)紊亂，相關(guān)征象及特殊病例描述分類[4]。9例腫瘤有8例表現(xiàn)為腫塊，1例表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂伴鈣化（圖4）。8例腫塊型腫瘤，腫塊直徑約1.5～5.2 cm，平均直徑為2.65 cm，形態(tài)為不規(guī)則形4例、卵圓形4例，1例輕度分葉（圖3）；邊緣清楚2例，模糊5例，1例毛刺；密度呈等密度2例（圖1、2）、稍高密度6例（圖3）；僅1例可見點狀偏良性鈣化（圖3）；2例伴隨有皮膚增厚，2例有腋下淋巴結(jié)。1例診斷為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）3級，2例診斷為BI-RADS 4C級，6例診斷為BI-RADS 5級。具體情況見表2。

表2 9例乳腺化生性癌X線表現(xiàn)及BI-RADS分級

本組1號病例X線表現(xiàn)如圖1。

圖1 AB：右乳軸位（CC）及側(cè)斜位（MLO）顯示右乳內(nèi)側(cè)一腺體密度腫塊影，邊界清，內(nèi)未見鈣化。CD：行導(dǎo)管造影后，右乳軸位（CC）及外側(cè)位（LM）顯示病灶區(qū)主導(dǎo)管及諸分支導(dǎo)管迂曲擴張，病灶區(qū)導(dǎo)管見多個類圓形充盈缺損。

本組6號病例X線表現(xiàn)如圖3。

圖3 AB：右乳軸位（CC）及側(cè)斜位（MLO）顯示右乳內(nèi)上一較大稍高密度腫塊，微分葉，邊緣模糊，其中見數(shù)個點狀鈣化，與胸肌粘連。

本組7號病例X線表現(xiàn)如圖4。

圖4 AB：右乳軸位（CC）及側(cè)斜位（MLO）右乳暈后及外下象限局限性結(jié)構(gòu)紊亂伴沿導(dǎo)管分布的針尖樣鈣化，無明顯腫塊形成。

3 討論

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the bresst, MCB）是一種罕見異質(zhì)性原發(fā)性乳腺癌，包括一組腫瘤，其特征是腫瘤上皮分化向間葉成分或鱗狀細(xì)胞，包括梭形細(xì)胞、骨細(xì)胞等，但是又不局限于這些細(xì)胞。腫瘤的構(gòu)成成分可以完全是化生成分，也可以是癌混合化生的區(qū)域。2012年WHO將MCB歸為非特殊類型化生性癌（包括低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌）、伴有間葉分化的化生性癌（包括軟骨樣分化、骨樣分化和其它類型間葉分化）、混合性化生性癌和肌上皮癌[5]。但不同亞型的腫瘤其生物學(xué)行為有所不同。

3.1 診斷

本組患者均為女性，中位年齡為55.1歲，這與國內(nèi)外等[6-7]報道的化生性乳腺癌患者的平均年齡59.8歲相似，多為絕經(jīng)后老年女性，亦有文獻(xiàn)報道發(fā)生于妊娠期和哺乳期間[8-9]。本組病例病灶的平均直徑為2.65cm，發(fā)病部位無差異性，多為發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊就診，部分短期內(nèi)有增大[10]。本組病例腫瘤病理類型中鱗狀細(xì)胞癌多見。免疫組化顯示ER、PR和 HER2表達(dá)均為陰性者5例，另外4例ER、PR和HER2均表現(xiàn)為極低百分比的陽性，免疫表型傾向于歸屬基底細(xì)胞樣亞型，以三陰性為主的特征[11]。本研究2例患者經(jīng)手術(shù)病理證實有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約22.2%，既往有文獻(xiàn)統(tǒng)計MCB患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率偏低，為8%～40%[12]。綜上所述，乳腺化生性癌其臨床表現(xiàn)與普通浸潤性導(dǎo)管癌類似，多為三陰性乳腺癌，較少發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。

3.2 X線表現(xiàn)

乳腺化生性癌是一種相當(dāng)罕見的乳腺惡性腫瘤，有關(guān)其X線征象的報道均是在小樣本和個案報道中有所提及。國內(nèi)外不少報道稱其影像學(xué)診斷不具有典型特征。本組9例腫瘤有8例表現(xiàn)為腫塊型，X線表現(xiàn)主要為：不規(guī)則形4例、卵圓形3例、微分葉1例；邊緣清楚2例，模糊5例，1例毛刺；等密度3例，稍高密度5例，7例無鈣化、1例可見點狀偏良性鈣化；有1例X線表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂伴鈣化。9例腫瘤中有2例伴隨有皮膚增厚，2例伴隨有腋下淋巴結(jié)增大。本組化生性乳腺癌的乳腺X線攝影特征主要表現(xiàn)為不規(guī)則的、邊緣模糊的稍高密度團(tuán)塊影，大多不伴有鈣化。與既往國內(nèi)外研究相若[14-17]。亦有部分研究認(rèn)為化生性乳腺癌多數(shù)表現(xiàn)為偏良性腫瘤的特征，本組亦有個別病例表現(xiàn)為卵圓形或圓形，邊界清楚，偏良性腫瘤的特點。分析原因有以下：（1）化生性乳腺癌組織結(jié)構(gòu)特殊，不同亞型MCB的影像表現(xiàn)不同；（2）納入分析的患者來源地域不同；（3）不同病理類型的病例數(shù)占比不同。乳腺化生性癌的X線表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣化的特點，較難與其他病變鑒別。

乳腺化生性癌的鑒別診斷包括：（1）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的腫塊多位于乳暈區(qū)，腫塊一般不大于1cm，乳腺導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，近側(cè)導(dǎo)管顯示明顯擴張，有時為圓形或卵圓形充盈缺損，導(dǎo)管柔軟、光整[18]。臨床多為自發(fā)的、無痛性乳頭血性溢液。本組1號病例（圖1），管內(nèi)多發(fā)占位，誤診為乳頭狀瘤?；颊哂腥轭^被動血性溢液，推測與腫瘤侵犯乳導(dǎo)管有關(guān)，本例導(dǎo)管造影時主要表現(xiàn)為導(dǎo)管中斷，斷端形態(tài)不規(guī)則，且為寬基底充盈缺損，其病變邊緣與導(dǎo)管夾角呈鈍角。而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤往往呈銳角。（2）乳腺囊腫。乳腺囊腫多發(fā)生在30～50歲之間，一般呈圓形或橢圓形，邊緣光整，密度均勻增高，囊壁偶爾可見鈣化。乳腺腫塊伴囊性變，易被誤診為囊腫[19]。本組4號病例（圖2），誤診為囊腫伴囊壁惡變。病灶表現(xiàn)為囊性成分與實性成分相間，囊性成分位于實性成分偏一側(cè)，與陳園園等[9]報道病例表現(xiàn)相似。結(jié)合文獻(xiàn)，分析誤診原因系因?qū)嵭猿煞峙c周圍腺體組織相互重疊，導(dǎo)致X線表現(xiàn)為不典型、部分邊緣模糊。乳腺化生性癌的瘤體是否具有囊性結(jié)構(gòu)或囊性結(jié)構(gòu)所占比例與其鱗狀細(xì)胞癌的含量有關(guān)[1]。（3）黏液腺癌或葉狀囊肉瘤。乳腺黏液腺癌易發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，影像表現(xiàn)會隨著黏液含量的不同而不同，黏液含量高者，黏液本身的張力使得腫瘤組織向周圍組織膨脹，因而在X線片上顯示腫瘤邊界常為良性征象[20]。當(dāng)35～55歲中年婦女乳房發(fā)現(xiàn)孤立性無痛性腫塊，腫塊邊界清晰，呈等密度，分葉狀，無明顯鈣化時，應(yīng)考慮到葉狀囊肉瘤的可能性。本組6號病例（圖3），因X線表現(xiàn)為卵圓形稍高密度腫塊，大部分邊界清楚，伴點狀鈣化，呈偏良性腫瘤特征，誤診為低度惡性腫瘤。影像表現(xiàn)與羅斌等[21]報道過一例化生性癌，右側(cè)乳腺包塊伴鈣化相似。（4）臨床工作中注意鑒別以結(jié)構(gòu)紊亂伴鈣化為主要征象的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。國外學(xué)者[22]有報道鉬靶無明顯腫塊，僅發(fā)現(xiàn)蔟狀鈣化一例，很遺憾未提供相關(guān)圖片。本組7號病例（圖4），X線僅表現(xiàn)為右乳暈后及外下象限局限性結(jié)構(gòu)紊亂伴沿導(dǎo)管分布的針尖樣鈣化，無明顯腫塊形成。

圖2 AB：右乳軸位（CC）及側(cè)斜位（MLO）顯示右乳內(nèi)上一腺體密度塊影，邊界大部分清晰，內(nèi)未見鈣化。CD：穿刺抽液后即行空氣造影，顯示囊腫呈單房，囊壁不規(guī)則增厚，并見外生性腫塊。

乳腺X線攝影診斷乳腺化生性癌，特異性不明顯，僅提示腫瘤的可能性，無法有效鑒別腫瘤類型。乳腺化生性癌的可靠診斷是病理組織學(xué)檢查。期待在后續(xù)病例回顧性整理中，提供有關(guān)乳腺化生性癌更多、更全面的臨床及影像資料，以減少該病的誤診、漏診。