klotho、MHR、Lp?PLA2診斷無癥狀腦梗死價(jià)值及臨床意義

楊芳 張佳星 端木勤浩

作者單位：應(yīng)急總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100028

無癥狀腦梗死（Silent brain infarct，SBI）是指影像學(xué)或尸檢確認(rèn)存在顱內(nèi)梗死灶，但患者無明確腦梗死發(fā)作史，其不良預(yù)后主要是發(fā)生癥狀性腦梗死及認(rèn)知功能障礙。臨床已證實(shí)，SBI 是老年群體常見、多發(fā)疾病，患病率可達(dá)28%，且高血壓、動(dòng)脈硬化是其主要危險(xiǎn)因素，而近年受高血壓、糖尿病發(fā)病率升高影響，SBI 發(fā)病率亦呈顯著升高趨勢［1?2］。因此，如何加強(qiáng)SBI 篩查以積極指導(dǎo)制定治療方案是當(dāng)前急需解決問題之一。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein?associated phospholipase A2，Lp?PLA2）是炎性細(xì)胞生成的一種能加快氧化磷脂水解的酶，有研究指出，其水平變化與動(dòng)脈硬化形成有關(guān)，是預(yù)測腦缺血缺氧的重要指標(biāo)［3］；單向跨膜蛋白（klotho）是近年新發(fā)現(xiàn)參與血管內(nèi)皮活性物質(zhì)生成及分泌調(diào)節(jié)過程的蛋白，能促進(jìn)血管舒張及新生血管形成，有抗動(dòng)脈硬化作用［4］；單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（Monocyte count to HDL?C ratio，MHR）是新發(fā)現(xiàn)炎性指標(biāo)，其水平變化亦與動(dòng)脈硬化進(jìn)程有關(guān)［5］。基于上述研究，本研究首次探討klotho、MHR、Lp?PLA2 在SBI 診斷中的價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月本院收治的104 例SBI 患者（SBI 組）及45 例健康體檢者（對(duì)照組）。SBI 組男59 例，女45 例，年齡平均（63.58±6.44）歲，飲酒史98 例，吸煙史52 例。對(duì)照組男20例，女25 例，年齡平均（60.97±7.03）歲，飲酒史45例，吸煙史18 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)+病史及排除性診斷確診［6］；頭顱CT 或（和）MRI 檢查見直徑≥3 mm 梗死灶，CT 示低密度影，MRI 示T1低信號(hào)，T2及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)高信號(hào)；無腦梗死相關(guān)癥狀，且入組前無相關(guān)治療史；患者、家屬知情理解簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1 周內(nèi)有感染史；明確有腦卒中、腦損傷、短暫性腦缺血發(fā)作史；伴嚴(yán)重肝腎心功能缺陷者；有心房顫動(dòng)或心臟瓣膜??；存在其他非血管性疾病所致軟化灶。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

①生化指標(biāo)：入院時(shí)采用非抗凝真空管采集肘靜脈血2 mL，離心（半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間10 min），采集上層血清，采用上海心語生物科技有限公司雙抗體夾心ELISA 法試劑盒測Lp?PLA2 水平；采用上海執(zhí)誠生物科技有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測klotho 水平；羅氏全自動(dòng)免疫生化儀（cobas 8000 型）測高密度脂蛋白膽固醇；另取抗凝血2 mL，采用Sysmex?XN9000 全自動(dòng)血球儀測單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算MHR。②頸動(dòng)脈粥樣硬化檢查：日本日立公司Hi vision preirus 彩色超聲診斷儀檢查頸總動(dòng)脈及分支血管內(nèi)膜，結(jié)合《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范（概要）》［6］分內(nèi)膜中層厚度（Intima?media thickness，IMT）≥1.5 mm，若內(nèi)膜厚度增加>周邊IMT 1/2 即為斑塊，否則為無斑塊，其中扁平斑塊、硬斑塊為穩(wěn)定斑塊；混合斑塊、軟斑塊、潰瘍型斑塊為易損斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Pearson、Logistic 回歸方程分析變量關(guān)系；受試者工作特征曲線（ROC）分析診斷價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、klotho、MHR、Lp?PLA2 比較

兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、低密度脂蛋白、總膽固醇、糖尿病、冠心病、高血壓分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；SBI組高密度脂蛋白、klotho 低于對(duì)照組，甘油三酯、IMT、頸動(dòng)脈斑塊占比、MHR、Lp?PLA2 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data in the 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data in the 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）偏瘦正常超重肥胖飲酒史吸煙史低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）IMT（mm）頸動(dòng)脈斑塊既往史糖尿病冠心病高血壓klotho（pg/mL）MHR Lp?PLA2（μg/L）SBI 組（n=104）63.58±6.44 59/45對(duì)照組（n=45）60.97±7.03 20/25 t/χ2值2.209 1.904 P 值0.029 0.168 10（9.62）39（37.50）36（34.62）19（18.27）98（94.23）52（50.00）2.81±0.79 1.04±0.25 4.39±0.61 2.01±0.69 1.89±0.30 91（87.50）8（17.78）20（44.44）11（24.44）6（13.33）45（100.00）18（40.00）2.59±0.65 1.30±0.28 4.25±0.65 1.59±0.44 0.54±0.17 7（15.56）1.684 0.092 1.418 1.261 1.642 5.619 1.261 3.762 28.253 72.216 0.234 0.262 0.103<0.001 0.209<0.001<0.001<0.001 28（26.92）5（4.81）19（18.27）604.87±196.56 12.59±4.06 109.75±34.29 6（13.33）4（8.89）5（11.11）880.94±281.44 8.22±2.65 76.68±23.52 3.294 0.343 1.191 6.866 6.629 5.892 0.070 0.558 0.275<0.001<0.001<0.001

2.2 不同klotho、MHR、Lp?PLA2 水平者頸動(dòng)脈斑塊分布情況比較

以SBI 組各指標(biāo)均值（klotho 為604.87 pg/mL、MHR 為12.59、Lp?PLA2 為109.75 μg/L）為分界，將SBI 組患者分為klotho、MHR、Lp?PLA2 高水平與低水平患者。klotho、MHR、Lp?PLA2 高水平與低水平患者無斑塊、穩(wěn)定斑塊、易損斑塊分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同klotho、MHR、Lp?PLA2 水平者頸動(dòng)脈斑塊分布情況比較［n（%）］Table 2 Comparison of carotid plaque distribution in patients with different levels of klotho，MHR，and Lp?PLA2［n（%）］

2.3 klotho、MHR、Lp?PLA2 與IMT 關(guān)系

采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，klotho（r=-0.809，P<0.001）與IMT 呈負(fù)相關(guān)，MHR（r=0.666，P<0.001）、Lp?PLA2（r=0.810，P<0.001）與IMT 呈正相關(guān)。

2.4 SBI 影響因素的Logistic 回歸方程分析

以是否有SBI 為因變量（無為0，有為1），納入klotho、MHR、Lp?PLA2 作為自變量（為便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，低于均值賦值為1，高于均值賦值為2），結(jié)果顯示，調(diào)整了高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動(dòng)脈斑塊后，klotho、MHR、Lp?PLA2 仍與SBI 發(fā)生相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 SBI 影響因素的Logistic 回歸方程分析Table 3 Logistic regression equation analysis of SBI influencing factors

2.5 klotho、MHR、Lp?PLA2 診斷價(jià)值

klotho、MHR、Lp?PLA2 聯(lián)合診斷SBI 的AUC 0.918，大于單一指標(biāo)診斷（P<0.05）。見表4、圖1。

表4 ROC 分析結(jié)果Table 4 ROC analysis results

圖1 klotho、MHR、Lp?PLA2 診斷價(jià)值Figure 1 Diagnostic value of klotho，MHR，Lp?PLA2

3 討論

近年受飲食、生活方式變化等多種因素影響，腦梗死已逐漸發(fā)展成嚴(yán)重危害公眾健康的公共衛(wèi)生問題之一。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，SBI 群體每年首次出現(xiàn)癥狀性腦梗死的發(fā)生率達(dá)10%，是無SBI 群體的5 倍［7］。

當(dāng)前有效預(yù)測SBI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚有局限性，高清晰度超聲及改良輔助計(jì)算法通過篩查頸動(dòng)脈斑塊形成情況可有效預(yù)測頸動(dòng)脈斑塊所致腦梗死風(fēng)險(xiǎn)事件，但敏感度尚不足80%，且對(duì)技術(shù)要求高［8］?；诟哐獕骸?dòng)脈硬化是SBI 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，而高血壓、動(dòng)脈硬化二者又互為危險(xiǎn)因素，可互相、共同作用加劇SBI 的發(fā)生、發(fā)展，MHR作為與動(dòng)脈硬化進(jìn)程關(guān)系密切的生化指標(biāo)，其值異?？赡芘cSBI 發(fā)生有關(guān)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，SBI 組MHR 高于對(duì)照組，此結(jié)論與上述研究相符。機(jī)制可能是：單核細(xì)胞遷入粥樣斑塊，造成局部炎癥反應(yīng)活躍更易促進(jìn)易損斑塊形成；高密度脂蛋白水平降低則不利于機(jī)體發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗血栓形成等功能，造成抗動(dòng)脈硬化的作用減弱。Logistic回歸分析MHR 升高是SBI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

Lp?PLA2 是預(yù)測腦梗死及心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子，其顯著升高對(duì)預(yù)測頸動(dòng)脈斑塊形成的敏感度及特異度分別為70.8%、67.1%，具有良好預(yù)測能力，但目前Lp?PLA2 在國內(nèi)尚未推廣［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，在SBI 中Lp?PLA2 水平變化趨勢與MHR 一致，隨斑塊形成及穩(wěn)定性降低，Lp?PLA2 水平呈升高趨勢，分析主要是因Lp?PLA2 可影響體內(nèi)脂質(zhì)代謝過程，在促頸動(dòng)脈斑塊形成、破裂過程中發(fā)揮重要作用，其主要由動(dòng)脈斑塊內(nèi)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞生成，并與脂蛋白結(jié)合成復(fù)合物進(jìn)入血管內(nèi)膜后生成溶血磷脂酰膽堿及氧化脂肪酸等促炎介質(zhì)，參與炎癥因子的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)［11］。既往研究顯示，Lp?PLA2 所釋放溶血磷脂酰膽堿、氧化脂肪酸表現(xiàn)廣泛性促炎及促凋亡活性，且易損斑塊患者外周血Lp?PLA2 水平顯著升高［12］。經(jīng)Pearson 分析，Lp?PLA2 與IMT 呈正相關(guān)，證實(shí)Lp?PLA2 水平與斑塊形成有關(guān)。此結(jié)論支持Lp?PLA2 是動(dòng)脈硬化炎性介質(zhì)的假說［13］，因此，其或可從介導(dǎo)頸動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥反應(yīng)及產(chǎn)生斑塊層面為臨床診斷SBI 提供參考。

klotho 是機(jī)體klotho 基因所編碼蛋白質(zhì)，有研究顯示，其在抗動(dòng)脈硬化、舒張血管等生物學(xué)過程中發(fā)揮重要作用，可保護(hù)血管內(nèi)皮［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，SBI 發(fā)病及易損斑塊形成過程與體內(nèi)klotho 表達(dá)有關(guān)，提示klotho 可應(yīng)用于對(duì)SBI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。但近年研究已證實(shí)，SBI 發(fā)生與多因素、多過程有關(guān)，如：高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動(dòng)脈斑塊等［15］。本研究采用Logistic 回歸方程調(diào)整了高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、頸動(dòng)脈斑塊后，klotho、MHR、Lp?PLA2 仍與SBI 發(fā)生相關(guān)，klotho+MHR+Lp?PLA2 診斷SBI 的AUC 大于單一指標(biāo)診斷，客觀說明klotho、MHR、Lp?PLA2 與SBI 發(fā)生呈獨(dú)立顯著相關(guān)，可作為臨床診斷SBI 的有效補(bǔ)充。

綜上可知，klotho+MHR+Lp?PLA2 可為臨床完善SBI 診斷機(jī)制提供參考，且對(duì)指導(dǎo)臨床探明SBI發(fā)生發(fā)展機(jī)制具有重要意義，便于及時(shí)完善治療方案。