上尿路結(jié)石急診術(shù)圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1變化及對SIRS診斷價值

楊永剛 李外興 李喆 伍小軍

作者單位：深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，廣東，深圳518109

全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是機體對創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等因素造成的嚴重損傷產(chǎn)生的全身性非特異性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為呼吸頻率與心率加快［1?2］。目前，手術(shù)為臨床治療上尿路結(jié)石的常用、有效方法，但術(shù)后易出現(xiàn)SIRS，發(fā)生率可達9.8%～37.0%，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，嚴重者可能轉(zhuǎn)變?yōu)槟摱狙Y，導致多臟器功能衰竭，增加病死率［3］。新近研究指出，術(shù)期中性粒細胞/淋巴細胞比值（Neutro?phils lymphocytes ratio，NLR）為目前反映機體炎癥狀態(tài)的常用指標，與多種炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)［4］。C 反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）是一種非特異的炎癥標志物，在炎癥性疾病的診斷、病情及預(yù)后評估方面均具有一定價值［5］。尿腎損傷分子?1（Kidney injury molecule?1，KIM?1）是一種跨膜蛋白，在腎小管上皮損傷時其表達水平明顯升高［6］。而SIRS 患者體內(nèi)大量炎癥因子釋放，炎癥因子可引起腎小管上皮細胞損傷，促進KIM?1 表達增加［7］，但其在SIRS 中的變化情況尚無研究報道?；诖耍狙芯繃L試探究上尿路結(jié)石急診術(shù)圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1 變化及診斷SIRS 的價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月本院收治的98 例上尿路結(jié)石急診術(shù)患者，2 項或2 項以上即可診斷SIRS［8］：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90 次/min，或低血壓（收縮壓<90 mmHg，或較基線降低>40 mmHg）；③呼吸頻率>20 次/min，或通動脈血二氧化碳分壓<32 mmHg；④外周血白細胞計數(shù)>12×109/L 或<4×109/L，或未成熟白細胞>10%，但應(yīng)排除可以引起上述急性異常改變的其他原因。根據(jù)術(shù)后1 周內(nèi)是否發(fā)生SIRS 分為SIRS 組（n=16）、非SIRS 組（n=82）。SIRS 組：男9 例，女7 例；年齡平均（42.64±10.59）歲；非SIRS 組：男40 例，女42例；年齡平均（39.87±9.36）歲。

納入標準：①經(jīng)泌尿系統(tǒng)B 超、排泄性尿路造影或泌尿系統(tǒng)CT 平掃等影像學檢查確診為尿路結(jié)石；②需行急診手術(shù)治療；③首次行泌尿系手術(shù)；④年齡≥18 歲；⑤認知功能良好，無溝通交流障礙；⑥患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①惡性腫瘤患者；②術(shù)前嚴重尿路感染、膿毒癥患者；③血液系統(tǒng)疾病患者；④自身免疫性疾病患者；⑤嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者。

1.2 方法

分別于治療前、SIRS 確診后采集所有患者外周靜脈血5 mL，取其中2 mL 血液標本采用Sysmex XE?5000 五分類全自動血細胞分析儀與配套試劑檢測中性粒細胞值及淋巴細胞值，計算NLR。取3 mL 血液標本，離心處理（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心半徑8 cm，離心時間5 min），取血清，由專業(yè)檢測人員采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP、KIM?1 水平，檢測試劑盒購自青島捷世康生物科技有限公司。

1.3 觀察指標

兩組一般資料、圍術(shù)期（治療前、SIRS 確診后）NLR、CRP、KIM?1 水平，分析各指標與SIRS 評分相關(guān)性及診斷SIRS 的價值。一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、飲酒史、吸煙史、手術(shù)類型（輸尿管鏡手術(shù)、輸尿管軟鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)）、手術(shù)時間、合并疾病（高脂血癥、糖尿病、心臟病、高血壓），本研究采用的飲酒定義為：每日飲白酒≥2 兩或啤酒≥2 瓶，每周飲酒≥1 次；吸煙定義為：每天抽煙≥1 支，連續(xù)吸煙時間>6月。SIRS 評分根據(jù)患者確診時體溫、心率、平均動脈壓、呼吸頻率等臨床體征評估，總分0～32分，分值越高病情越嚴重［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料以n（%）數(shù)描述，采用χ2檢驗，計量資料用（）描述，兩組間比較采用t檢驗。相關(guān)性分析采用Pear?son 相關(guān)系數(shù)模型，通過偏相關(guān)性進行多因素分析，診斷效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，不同診斷方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗，聯(lián)合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，返回診斷概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、BMI、飲酒史、吸煙史、手術(shù)類型、高脂血癥、心臟病、高血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；SIRS 組手術(shù)時間較非SIRS 組長，糖尿病患者占比較非SIRS 組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組一般資料對比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

資料年齡(歲)性別SIRS 組（n=16）42.64±10.59非SIRS 組（n=82）39.87±9.36 t/χ2值1.060 0.299 P 值0.292 0.585男女BMI（kg/m2）飲酒史吸煙史手術(shù)類型輸尿管鏡手術(shù)輸尿管軟鏡手術(shù)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)手術(shù)時間（min）合并疾病高脂血癥糖尿病心臟病高血壓9（56.25）7（43.75）24.57±1.73 15（93.75）9（56.25）40（48.78）42（51.22）24.29±2.05 78（95.12）36（43.90）0.511 0.052 0.822 0.111 0.610 0.820 0.365 0.946 5（31.25）6（37.50）5（31.25）97.68±20.54 29（35.37）28（34.15）25（30.49）76.89±18.94 3.962<0.001 5（31.25）6（37.50）1（6.25）2（12.50）30（36.59）2（2.44）7（8.54）12（14.63）0.166 17.524 0.038 0.028 0.684<0.001 0.847 0.867

2.2 兩組圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1 變化

術(shù)前兩組NLR、CRP、KIM?1比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；SIRS 組確診后NLR、CRP、KIM?1 較非SIRS組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1 變化（±s）Table 2 Perioperative NLR，CRP，KIM?1 changes in the two groups（±s）

表2 兩組圍術(shù)期NLR、CRP、KIM?1 變化（±s）Table 2 Perioperative NLR，CRP，KIM?1 changes in the two groups（±s）

組別SIRS 組非SIRS 組t 值P 值n NLR 16 82術(shù)前1.35±0.39 1.42±0.45 0.581 0.563確診后2.69±0.85 1.81±0.57 5.176<0.001 CRP（mg/L）術(shù)前13.86±3.95 15.04±4.89 0.908 0.366確診后125.24±60.03 48.89±15.15 10.155<0.001 KIM?1（ng/L）術(shù)前11.78±3.54 13.05±4.12 1.152 0.252確診后30.92±10.54 17.68±5.49 7.406<0.001

2.3 NLR、CRP、KIM?1 與SIRS 評分相關(guān)性

SIRS組SIRS評分為（14.68±3.16）分，非SIRS組SIRS 評分為（4.11±1.05）分，組間比較，SIRS 組較非SIRS 組高（t=24.507，P<0.001）。由于術(shù)前兩組各指標相似，故應(yīng)用確診后各指標作為源數(shù)據(jù)，采用Pearson 進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，確診后NLR、CRP、KIM?1與SIRS評分呈正相關(guān)（P<0.05）。見圖1。

圖1 NLR、CRP、KIM?1 與SIRS 評分相關(guān)性Figure 1 Correlation between NLR，CRP，KIM?1 and SIRS score

2.4 偏相關(guān)性分析

將手術(shù)時間、糖尿病控制后，確診后NLR、CRP、KIM?1 仍與SIRS 評分相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 偏相關(guān)性分析Table 3 Partial correlation analysis

2.5 NLR、CRP、KIM?1 診斷SIRS 價值

以確診后SIRS 組、非SIRS 組數(shù)據(jù)作為陽性、陰性樣本，繪制各指標診斷SIRS 的ROC 曲線，結(jié)果顯示，NLR、CRP、KIM?1 聯(lián)合診斷SIRS 的AUC為0.963（P<0.05），大于各指標單獨診斷。見表4。

表4 NLR、CRP、KIM?1 診斷SIRS 的價值分析結(jié)果Table 4 Results of the value analysis of NLR，CRP，and KIM?1 in the diagnosis of SIRS

3 討論

SIRS 是上尿路結(jié)石術(shù)后嚴重并發(fā)癥，術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)并給予有效治療對控制SIRS 進展、改善患者預(yù)后至關(guān)重要［10］。SIRS 被認為是機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征，其發(fā)生可刺激機體大量釋放炎癥因子［11］。因此炎癥標志物在本病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

NLR 為近年來新發(fā)現(xiàn)的炎癥反應(yīng)標志物，本研究發(fā)現(xiàn)，上尿路結(jié)石急診術(shù)后發(fā)生SIRS 患者確診后NLR 水平明顯升高，參與SIRS 的發(fā)病機制。史建國等［12］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR 是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨立危險因素。支持本研究結(jié)果。NLR 是中性粒細胞與淋巴細胞的比值，NLR 水平升高提示機體內(nèi)中性粒細胞含量增加、淋巴細胞含量減少，其中中性粒細胞是人體免疫系統(tǒng)的天然免疫細胞，在全身和局部炎癥反應(yīng)中起積極作用，機體發(fā)生炎癥后其含量增加，可刺激黏附因子、脂類炎癥介質(zhì)等炎癥介質(zhì)分泌釋放，加重炎癥組織損傷，淋巴細胞是調(diào)節(jié)機體免疫及防御功能的細胞，其含量減少導致降低機體免疫應(yīng)答及防御功能，引發(fā)并加重炎癥反應(yīng)［13?14］。本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SIRS 患者血清CRP 水平明顯高于未發(fā)生SIRS 患者，CRP 急性時相反應(yīng)蛋白，當機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，肝細胞迅速、大量合成并釋放CRP，導致血液系統(tǒng)中CRP 水平明顯升高，是反映機體炎癥程度的敏感性指標。此外，本研究首次發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石急診術(shù)后發(fā)生SIRS 患者的血清KIM?1 水平明顯升高，推測KIM?1 可能也參與SIRS 的發(fā)病機制。KIM?1 是評估腎損傷的常用標志物，存在于腎臟近曲小管上皮細胞內(nèi)，其在正常的機體內(nèi)不表達，當腎小管上皮發(fā)生損傷時，KIM?1 水平快速升高［15］。筆者認為，SIRS 發(fā)生后，機體內(nèi)炎癥細胞、炎癥因子水平明顯升高，在炎癥細胞因子的刺激下，腎小管上皮細胞發(fā)生損傷，導致KIM?1 被大量釋放，并進入血液系統(tǒng)，從而引起血清KIM?1 水平升高。

本研究發(fā)現(xiàn)確診后NLR、CRP、KIM?1 與SIRS評分存在正相關(guān)關(guān)系，且將手術(shù)時間、糖尿病等因素控制后，各指標仍與SIRS 評分顯著相關(guān)，進一步證實NLR、CRP、KIM?1 與SIRS 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，可能應(yīng)用于SIRS 的診斷。基于上述結(jié)果，本研究嘗試采用ROC 曲線分析NLR、CRP、KIM?1 診斷SIRS 的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各指標診斷的AUC 均在0.7以上，均具有一定診斷價值，但單獨診斷的效能仍不盡理想，而各指標聯(lián)合診斷的AUC 高達0.963，高于各指標單獨診斷，且聯(lián)合診斷的最佳敏感度、特異度分別為87.50%、95.12%，可為臨床診斷SIRS提供更準確數(shù)據(jù)參考。此外，上尿路結(jié)石急診術(shù)后發(fā)生SIRS 患者手術(shù)時間長于未發(fā)生SIRS 患者，糖尿病患者占比明顯高于未發(fā)生SIRS 患者，提示合并糖尿病、手術(shù)時間較長均可能增加術(shù)后SIRS 發(fā)生率，因此術(shù)前應(yīng)采取有效措施控制血糖，術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，以降低SIRS 發(fā)生風險。

綜上可知，上尿路結(jié)石急診術(shù)后發(fā)生SIRS 患者NLR、CRP、KIM?1 水平明顯升高，術(shù)后檢測各指標水平可輔助臨床診斷SIRS，具有較高臨床應(yīng)用價值。但本研究存在樣本量較少的不足，后續(xù)工作中仍需納入更多樣本量進一步驗證。