彩色B超在剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠診斷中的臨床應(yīng)用價值

秦翠華

（桂林市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 桂林 541001）

剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠屬于剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，為既往具有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠后胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的情形，在本質(zhì)上屬于異位妊娠范疇[1]。由于剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠患者普遍存在不規(guī)則陰道流血以及孕晚期子宮破裂風(fēng)險，所以一經(jīng)診斷就需要予以積極的處理，但時至今日依然屬于較難處理的異位妊娠類型，其兇險程度與宮外孕相當(dāng)[2]。彩超為目前臨床診斷剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的主要手段，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦均需要及早接受彩超診斷以排除剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠?；诖耍狙芯客ㄟ^回顧性研究總結(jié)彩色B超在該病癥診斷中的應(yīng)用價值，以為今后臨床應(yīng)用提供幫助，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月—2020年12月收治的150例剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠患者為研究對象，其中觀察組患者年齡：22～45歲，平均年齡（33.25±2.35）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1～3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.50±0.50）次；血β-人絨毛膜促性腺激素：592～48 210 U/L，平均血β-人絨毛膜促性腺激素（18 992.50±1 259.00）U/L；病灶直徑：2.25～5.00 cm，平均病灶直徑（3.58±1.02）cm。對照組患者年齡：25～43歲，平均年齡（34.78±3.02）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1～2次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（2.01±0.47）次；血β-人絨毛膜促性腺激素：603～49 786 U/L，平均血β-人絨毛膜促性腺激素（19 220.47±1 895.42）U/L；病灶直徑：2.30～4.98 cm，平均病灶直徑（3.78±1.47）cm。兩組患者在一般資料差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可進行對比研究。

1.2 方法

對照組患者實施經(jīng)陰道彩色B超診斷：三星X60，探頭頻率5～7 MHz，在檢查前叮囑患者排空膀胱中的尿液，協(xié)助其仰臥在掃描床上，取膀胱截石位。利用避孕套仔細包裹超聲探頭后表面均勻涂抹潤滑劑，由患者陰道緩慢置入，在置入過程中探頭緊貼在患者的宮頸以及兩個穹窿處以便于診斷人員可以從橫切面、縱切面、斜切面對其子宮、卵巢、盆腔組織進行深入細致的觀察。

觀察組患者接受經(jīng)腹部彩色B超診斷，三星X60，探頭頻率2.5～3.5 MHz。在檢查前15～30 min大量飲水以充分充盈膀胱，在主訴存在強烈尿意時仰臥于掃描床上，超聲探頭緊緊貼在腹部后仔細收集盆腔、子宮等測量信息，內(nèi)容包括子宮形態(tài)大小、宮壁回聲等。

1.3 觀察指標(biāo)

選取漏診率和確診率作為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

以手術(shù)病理檢查結(jié)果為參照，經(jīng)陰道彩色B超的確診率為93.33%、漏診率為6.67%，經(jīng)腹部彩色B超的確診率為76.00%、漏診率為24.00%，差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種彩色B超檢查手段診斷漏診率和確診率比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠已經(jīng)成為臨床面臨的一個棘手問題。自2016年我國全面開放“二孩政策”以來，越來越多的剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠患者不斷涌現(xiàn)。一般情況而言，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的適宜時間為術(shù)后2～3年，此時瘢痕已經(jīng)能夠達到肌肉化程度的最佳狀態(tài)，安全性相對較高[3]。然而，受患者自身體質(zhì)、意外懷孕等因素影響，剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠往往具有不可預(yù)測性。當(dāng)前剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠發(fā)生率約為1/1 800～1/2 216，在具有剖宮產(chǎn)分娩史的育齡期女性中發(fā)生率為0.15%，占所有異位妊娠的比例為1%～6%[4]。誘發(fā)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的原因尚未明確，但主流觀點認為與剖宮產(chǎn)對子宮內(nèi)膜和（或）子宮壁肌層造成的損傷、切口愈合不良、縫合技術(shù)（切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合）有關(guān)[5]。在妊娠早期患者無明顯不適癥狀表現(xiàn)，隨著孕周的增加將會出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，但剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠癥狀表現(xiàn)特異性低，在診斷時容易誤診，一旦誤診為正常早孕若再行人工流產(chǎn)術(shù)將會加大大出血風(fēng)險，未能夠及時診斷且繼續(xù)妊娠則妊娠晚期子宮破裂風(fēng)險大幅提高并危及患者生命安全，由于誤診可能因延誤診斷而加大大出血或者是子宮破裂風(fēng)險，所以準(zhǔn)確的診斷以及及早干預(yù)成為當(dāng)務(wù)之急。

目前剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的診斷依賴于超聲檢查，時至今日超聲已經(jīng)成為目前我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最為常用的影像學(xué)檢查設(shè)備，當(dāng)子宮下段瘢痕處存在帶狀低回聲或者是中等回聲征象、瘢痕處由黏膜層向漿膜層楔形凹陷或者是三角形裂隙時不難診斷。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，彩色超聲檢查手段越發(fā)多樣，如經(jīng)陰道、經(jīng)腹部。在已有臨床研究中均發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果優(yōu)于經(jīng)腹部超聲診斷。本次研究中以手術(shù)病理檢查結(jié)果為參照，經(jīng)陰道彩色B超的確診率為93.33%、漏診率為6.67%，經(jīng)腹部彩色B超的確診率為76.00%、漏診率為24.00%，差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所得結(jié)果與已有研究相吻合，主要是因為經(jīng)陰道方式能夠?qū)ζ蕦m產(chǎn)切口瘢痕部位和妊娠囊的關(guān)系進行觀察，尤其是對疾病血流情況和回聲狀況進行觀察。在本研究中經(jīng)陰道彩色B超診斷的確診率達到了93.33%，高于已有研究。出現(xiàn)此種差異的原因可能與當(dāng)前剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠發(fā)生率逐年升高下我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對此引起足夠重視，經(jīng)常性組織醫(yī)務(wù)人員開展此方面的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，使得診斷人員在剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的聲像圖標(biāo)準(zhǔn)掌握水平上得到了顯著提升有關(guān)。在診斷效能上，經(jīng)陰道彩色B超診斷要明顯優(yōu)于經(jīng)腹部彩色B超診斷，原因在于經(jīng)腹部彩色B超診斷過程中需要患者大量飲水以充盈膀胱，但即便是膀胱充盈度處于較為理想的水平，也無法徹底消除腹腔、盆腔內(nèi)腸道氣體給診斷工作帶來的影響，由此使得診斷人員容易出現(xiàn)誤診情形。經(jīng)陰道彩色B超診斷無需患者充盈膀胱，避免患者因憋尿帶來的不適感，使得后者的依從性更高，可以主動配合診斷人員開展診斷工作。同時經(jīng)陰道彩色B超探頭頻率較經(jīng)腹部彩色B超診斷時更高，隨著探頭頻率的增加穿透性隨之提高，尤其是該檢查手段屬于腔內(nèi)超聲，探頭能夠直接抵達病灶處并對其進行多方面的觀察，使得診斷人員獲取的影像信息更加豐富，由此使得診斷結(jié)果更加可靠、診斷效能得到顯著提升。

關(guān)于剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的彩色B超征象，本研究總結(jié)如下：當(dāng)患者為單純的妊娠囊型時胎囊直接著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處（子宮下段瘢痕），部分胎囊內(nèi)能夠見到胎芽或者是卵黃囊存在，活胎時可以清晰的觀察到胎心搏動，胎囊體積較大時將會朝向膀胱方向凸出，前方肌層明顯變薄，最薄處僅為0.1～0.4 cm，胎囊旁清晰可見豐富低阻血流；若患者為混合回聲包塊型，則在彩色B超檢查時子宮下段前壁處可以見到一個內(nèi)部無回聲/低回聲/中等回聲區(qū)的混合回聲包塊，子宮下段通常發(fā)生局部隆起現(xiàn)象，混合回聲包塊與膀胱間子宮肌層菲薄，包塊周圍血流信號異常豐富且以低阻血流為主；如果部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)則將會導(dǎo)致妊娠囊因處于子宮下段以及宮腔內(nèi)的牽拉而發(fā)生變形，位于子宮下段瘢痕處的妊娠囊呈銳角型，或者是妊娠囊顯著拉長。

然而，需要指出的是，雖然經(jīng)陰道彩色B超診斷效能優(yōu)于經(jīng)腹部彩色B超診斷，但自身亦存在著一定的不足之處，如探頭分辨率的提高不可避免地降低了探測深度，隨著探頭頻率的增加聚焦區(qū)距離隨之縮小，由此導(dǎo)致遠場顯示效果不佳，難以顯示病灶全貌，尤其是水平位子宮的顯示欠佳，此點或可能為影響其診斷效能的主要原因。此外，合并急性陰道炎、盆腔炎的患者需要慎重使用。經(jīng)腹部超聲則能夠從整體上對瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關(guān)系進行深入細致的觀察，所以在有條件的地區(qū)或者是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中可以將經(jīng)陰道彩色B超診斷與經(jīng)腹部彩色B超診斷聯(lián)合應(yīng)用以進一步提升診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，降低誤診風(fēng)險，為患者生命安全提供保障。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠診斷中經(jīng)陰道彩色B超診斷確診率大于經(jīng)腹部彩色B超診斷，可作為優(yōu)選彩色B超檢查手段加以推廣使用。