CT血管成像對(duì)血液透析患者上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不全的評(píng)估

王 艷，趙殿輝，陳中博，陸青云（通訊作者）

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院放射科 上海 200070）

在終末期腎臟疾病中，通常把透析通路稱為“患者的生命線”，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula, AVF）是最理想的透析通路[1,2]，因反復(fù)的穿刺和局部損傷等，AVF血管常導(dǎo)致各種并發(fā)癥，使其功能不全，尤其是流出靜脈，如狹窄、血栓、血管瘤樣擴(kuò)張及感染等[1,3]。早期診斷可以轉(zhuǎn)化為早期干預(yù)、延長(zhǎng)通路時(shí)間，并防止災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生[4]。影像學(xué)是評(píng)估的重要手段，CT血管成像（CT angiography, CTA）是無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)、可快速詳細(xì)的血管成像及重建。本研究運(yùn)用CTA技術(shù)，對(duì)維持性血液透析、并上肢內(nèi)瘺功能不全患者的內(nèi)瘺血管進(jìn)行評(píng)估。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取我院2019年11月—2020年12月期間，因慢性腎功能衰竭接受維持性血液透析、并出現(xiàn)上肢AVF功能不全癥狀的患者16例，其中男性11例，女性5例，年齡49～78歲，平均（63.5±7.8）歲。AVF均為頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合，內(nèi)瘺成熟，進(jìn)行規(guī)律透析2～3次/周，內(nèi)瘺使用1～6年。其中原發(fā)病，包括慢性腎炎4例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病5例，多囊腎1例，銀屑病腎病1例。癥狀表現(xiàn)為血透量減低，小于180 mL/min，觸診上肢內(nèi)瘺處出現(xiàn)不同程度血流震顫，腫脹手。

1.2 檢查方法及注意事項(xiàng)

受檢者CTA掃描前，需了解電離輻射與造影劑使用可能存在的不良后果，并簽字同意。在檢查完成后，盡快進(jìn)行血液透析。

采用Philips Ingenuity 64排CT進(jìn)行上肢血管掃描，受檢者取仰臥位，患肢屈曲平放、置于胸前，從非患肢前臂進(jìn)針、肢體舉過(guò)頭頂。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm、1 mm。掃描范圍包括整個(gè)患肢。通過(guò)高壓注射器裝置注入非離子型碘對(duì)比劑，劑量80～100 mL，流速約3～4.5 mL/s，使用智能追蹤法，選擇主動(dòng)脈弓水平層面作為檢測(cè)層，把感興趣區(qū)放在降主動(dòng)脈上，閾值為100 HU，達(dá)到閾值以后觸發(fā)掃描。

1.3 圖像后處理及分析

將掃描圖像傳入philips后處理工作站，采用容積再現(xiàn)（volume rendering, VR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、多平面重建（multiple planar reconstruction, MPR）及曲面重組（curved planar reformation, CPR）等技術(shù)，查看AVF的流入動(dòng)脈、吻合口及流出靜脈，分析判斷是否存在異常，描述異常具體位置，血管有沒(méi)有狹窄，內(nèi)有無(wú)血栓或斑塊，狹窄的范圍與程度，側(cè)支循環(huán)建立以及周圍軟組織的表現(xiàn)。

狹窄程度，輕度為50%以內(nèi)，中度為50%至70%，重度為75%以上（參照狹窄血管的內(nèi)徑與相鄰正常血管內(nèi)徑的比值）；因靜脈變異較大，只定義狹窄，不做程度分級(jí)（參照靜脈可疑病變區(qū)與其近端或遠(yuǎn)端血管橫截面對(duì)照），差別超過(guò)一半定義為狹窄。

2 結(jié)果

16例患者圖像均能清晰顯示AVF病變部位、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)及周圍軟組織情況，且無(wú)造影劑過(guò)敏不良事件發(fā)生，圖像可滿足臨床診斷需求。

16例患者中，單純流出性靜脈狹窄5例，包含多發(fā)性狹窄2例，鎖骨下靜脈與上腔靜脈血栓形成1例；單純流入性動(dòng)脈狹窄2例，為輕度狹窄；單純吻合口狹窄4例，包含輕度1例，中度2例，重度1例；流入性動(dòng)脈＋吻合口+流出靜脈性狹窄2例；吻合口＋流出性靜脈狹窄3例；引流性靜脈節(jié)段性擴(kuò)長(zhǎng)或瘤樣變2例；狹窄遠(yuǎn)端或周邊側(cè)支血管形成2例。部分患者圖像見(jiàn)圖1a～1d，2a～2c。

圖1 CTA影像示例

3 討論

健康且通暢的AVF，對(duì)于血液透析病人而言，是其長(zhǎng)久存活、保證基本生活質(zhì)量的前提。多種影像檢查可診斷AVF功能不全。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）被稱為血管性病變?cè)\斷金標(biāo)準(zhǔn)，同樣在診斷AVF功能不良中，亦有重要價(jià)值[5,6]，并可以在診斷的同時(shí)進(jìn)行介入治療，但其無(wú)法明確空間解剖關(guān)系及周圍組織結(jié)構(gòu)，其有創(chuàng)性、存在電離輻射、價(jià)格高等原因也使其使用受到限制。彩色多普勒超聲儀是非侵入性的，沒(méi)有電離輻射，價(jià)格便宜，并可提供AVF動(dòng)態(tài)信息，但該檢查與操作者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，對(duì)細(xì)小血管顯示不夠清晰，存在檢測(cè)盲區(qū)，無(wú)法顯示內(nèi)瘺血管的三維結(jié)構(gòu)[7]。MRI是一種無(wú)創(chuàng)替代方法，無(wú)電離輻射，不需造影劑，但檢查時(shí)間長(zhǎng)、易受到限制，且分辨率欠佳。CTA，具備便捷無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，可智能化掃描及重建，不僅使血管全貌清晰呈現(xiàn)，而且細(xì)小組織結(jié)構(gòu)也能充分顯示，可顯示出毫米級(jí)的血管狹窄及微小側(cè)支循環(huán)，診斷全面，準(zhǔn)確性高，可與DSA媲美[8]，同時(shí)有研究表明，在對(duì)AVF血管的分析時(shí)，尤其是偏心性血管狹窄，CTA比二維DSA效果更好[9]。

本研究16例患者全部順利完成CTA掃描，沒(méi)有發(fā)生造影劑不良反應(yīng)，獲得滿意圖像，同時(shí)為了保證造影劑排出，減少對(duì)腎功能的損傷，掃描完成后盡快安排血液透析，均未出現(xiàn)腎功能惡化的情況。經(jīng)影像學(xué)評(píng)估后，顯示16例患者均在內(nèi)瘺血管中存在單個(gè)或多個(gè)狹窄伴血栓形成，再次說(shuō)明狹窄、血栓是AVF發(fā)生功能不全的重要因素[10]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)瘺血管的并發(fā)癥常出現(xiàn)在吻合口周圍的血管[3]，但對(duì)于原發(fā)病為糖尿病或高血壓的患者，在發(fā)生終末期腎病時(shí)，動(dòng)脈粥樣斑塊已非常多見(jiàn)，AVF的建立使動(dòng)脈血流加速，血管損傷被加重，使遠(yuǎn)離瘺口部位的流入性動(dòng)脈病變不容忽視，本研究也得到與此相一致的結(jié)果。

綜上所述，本研究運(yùn)用CTA檢查，并通過(guò)VR、MIP、MPR及CPR等重建技術(shù)，能立體、清晰呈現(xiàn)AVF血管，對(duì)于表淺、細(xì)小的血管也可通過(guò)閾值調(diào)節(jié)來(lái)顯示，且可多角度旋轉(zhuǎn)，準(zhǔn)確呈現(xiàn)AVF責(zé)任病變的空間位置、管腔的內(nèi)外情況，實(shí)現(xiàn)狹窄程度的量化分析，明確透析通路因狹窄、血栓等引起的內(nèi)瘺功能不全，可對(duì)AVF功能不全進(jìn)行準(zhǔn)確、詳實(shí)的診斷和術(shù)前評(píng)估，對(duì)臨床早期發(fā)現(xiàn)病變、指導(dǎo)精準(zhǔn)治療有重要意義。