肺部超聲聯(lián)合血清降鈣素原對(duì)細(xì)菌性肺炎診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

吳小玲

（昆山市第四人民醫(yī)院超聲科 江蘇 昆山 215331）

細(xì)菌性肺炎是一種涉及肺泡、遠(yuǎn)端氣道和間質(zhì)的常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，可導(dǎo)致肺部炎性實(shí)變，也是引起感染相關(guān)死亡的重要原因之一[1-2]。細(xì)菌性肺炎的診斷主要依據(jù)患者的癥狀和體征，然而其缺乏一定的特異性。肺超聲（lung ultrasound, LUS）是一種新興的床旁診斷工具，在診斷細(xì)菌性肺炎中已有較為廣泛的應(yīng)用。此外，降鈣素原（PCT）作為一種細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物，研究證實(shí)PCT的濃度可用于診斷下呼吸道感染并指導(dǎo)抗生素治療[3]。然而，LUS聯(lián)合PCT診斷細(xì)菌性肺炎的報(bào)道較為少見，本研究旨在探討LUS聯(lián)合PCT對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至—2020年11月收治的肺部感染患者105例，年齡19～78歲，平均（57.3±7.4）歲，其中男57例，女48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）＞18歲的患者，體溫＞37.3℃，具有細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)如咳嗽、咳痰，聽診有肺部啰音；（2）所有患者均檢測(cè)血清PCT值；（3）所有患者均行LUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已進(jìn)行過X線或CT影像學(xué)檢查；（2）合并患有心血管系統(tǒng)疾?。唬?）無(wú)法配合LUS 檢查的患者；（4）合并患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。根據(jù)患者的檢查項(xiàng)目，將患者分為單純LUS組、單純PCT組和LUS聯(lián)合PCT組。本研究通過倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：KSSY2017005），且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

所有患者均行LUS檢查。采用邁瑞M55便攜式彩超進(jìn)行肺部掃描，探頭設(shè)置為3.5～5.0 MHz，患者取坐位，檢查雙側(cè)肺區(qū)、背區(qū)、腋區(qū)。根據(jù)LUS分類將其分為5類：（1）正常肺部同期：聲像圖可見胸膜線、胸膜滑動(dòng)征、與胸膜線平行并逐漸衰竭的A線，或掃查界面內(nèi)出現(xiàn)由胸膜線發(fā)出且垂直于胸膜線，但數(shù)量少于3條的B線；（2）中度肺組織失氣化：掃查界面見從胸膜線發(fā)出的多條間隔分明的B線；（3）重度肺組織失氣化：表現(xiàn)為V線之間密集融合；（4）肺實(shí)變：掃查界面見類似肝樣組織的超聲影像及支氣管充氣征；（5）胸腔積液：掃查界面見液性無(wú)回聲區(qū)，可能伴有肺實(shí)變。LUS檢查的目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)典型的胸膜下肺實(shí)變，呈實(shí)性回聲或無(wú)回聲，邊緣模糊、不規(guī)則，伴病灶b線[4]，即可見2～4征象即可診斷為細(xì)菌性肺炎陽(yáng)性，否則為陰性。胸腔積液可能與肺實(shí)變有關(guān)，可作為細(xì)菌性肺炎的輔助征象，但其不能作為細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

所有患者進(jìn)行PCT檢測(cè)，具體操作：采用酶聯(lián)免疫熒光分析法進(jìn)行PCT測(cè)定，抽取患者空腹靜脈血3mL，以3 000 r/min速度離心10 min，提取所有患者的血清樣本，并存于-20℃冰箱，待所有樣本收齊后測(cè)定血清PCT水平。當(dāng)患者滿足血清PCT≥0.5 ng/mL可判定為細(xì)菌性肺炎陽(yáng)性，否則為陰性。

所有患者均進(jìn)行纖支鏡檢查，取痰液作細(xì)菌培養(yǎng)，將培養(yǎng)結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者為細(xì)菌性肺炎陽(yáng)性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)算準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比和陰性似然比，并采用χ2檢驗(yàn)比較組間率的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

79例患者（75.24%）最終診斷為細(xì)菌性肺炎，其余3例為肺栓塞，4例為心臟衰竭，3例為胸腔積液，1例為膿毒癥無(wú)肺部受累，6例為慢性阻塞性肺病，3例為心包積液，1例為急性冠脈綜合征，5例為肺癌。

2.2 LUS的診斷效能

80例LUS陽(yáng)性患者中有71例（88.75%）最終診斷為細(xì)菌性肺炎。LUS假陽(yáng)性9例（8.57%），假陰性7例（6.67%）。在7例假陰性病例中，有2例的LUS僅限于前外側(cè)區(qū)域。LUS診斷細(xì)菌性肺炎的敏感性和特異性分別為88.75%（95%CI79.24%～94.41%）、72.00%（95%CI50.40%～87.13%），見表1。

2.3 PCT的診斷效能

以PCT≥0.5 ng/mL作為診斷細(xì)菌性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感性和特異性分別為68.48%（95%CI65.96%～85.14%）和73.91%（95%CI51.31%～88.92%）。

2.4 LUS聯(lián)合PCT的診斷效能

75例（71.43%）患者LUS陽(yáng)性、PCT陽(yáng)性（≥0.5 ng/mL），LUS聯(lián)合PCT聯(lián)合試驗(yàn)假陽(yáng)性5例（4.75%），特異度為91.67%（95%CI72.50%～98.60%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.40%（95%CI90.07%～99.55%）和陽(yáng)性似然比11.72（95%CI3.10～44.33），LUS聯(lián)合PCT檢驗(yàn)的導(dǎo)出陽(yáng)性似然比顯著優(yōu)于單獨(dú)LUS和單獨(dú)PCT（P＜0.05）。23例（21.90%）患者LUS陰性，PCT陰性（＜0.5 ng/mL）。LUS聯(lián)合PCT試驗(yàn)假陰性2例（1.90%），其中一名患者的最終診斷為感染性心內(nèi)膜炎和與細(xì)菌性肺炎相關(guān)的心力衰竭，另一位病人最終診斷為細(xì)菌性肺炎合并心力衰竭和非st升高心肌梗死。LUS聯(lián)合PCT的靈敏度為93.75%（95%CI85.38%～97.68%），顯著高于單獨(dú)LUS和單獨(dú)PCT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LUS聯(lián)合PCT的陰性似然比為0.07（95%CI0.03～0.16），顯著低于單獨(dú)LUS和單獨(dú)PCT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 LUS、PCT、LUS聯(lián)合PCT對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷價(jià)值（%）

3 討論

細(xì)菌性肺炎是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多由細(xì)菌感染引起。研究表明，細(xì)菌性肺炎的早期診斷和抗感染治療對(duì)整體的療效有著重要的意義[5]。近年來(lái)LUS在細(xì)菌性肺炎的診斷中得到了較為廣泛的應(yīng)用，已有許多研究對(duì)LUS的診斷價(jià)值進(jìn)行探究，證實(shí)LUS是診斷細(xì)菌性肺炎的一種準(zhǔn)確的床邊工具[6-8]。

本研究結(jié)果表明，單獨(dú)LUS對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。研究表明LUS診斷細(xì)菌性肺炎的敏感性可高達(dá)96.5%，特異性高達(dá)98.0%[9]，與纖支鏡菌培養(yǎng)相比，其診斷的一致性較高。此外，LUS作為一種超聲檢查，沒有電離輻射等危害，保證了檢查的絕對(duì)安全性，減少了患者在移動(dòng)中可能發(fā)生的損傷，且能夠多次重復(fù)進(jìn)行，有利于對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期多次的觀察，對(duì)疾病的發(fā)展有更好的監(jiān)控效果。因此，LUS在能夠達(dá)到更好的檢查效果，對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患者進(jìn)行LUS檢查具有更好的臨床價(jià)值。

降鈣素原是一種新興的生物標(biāo)志物，其實(shí)際應(yīng)用越來(lái)越普遍，不僅在膿毒癥的診斷和隨訪中，也在細(xì)菌性肺炎中具有良好的鑒別診斷價(jià)值[10]。PCT值低于閾值水平，不太可能導(dǎo)致嚴(yán)重細(xì)菌性肺炎合并菌血癥，因此可用于指導(dǎo)是否停止抗生素治療[11]。Muller等[12]分析了兩項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究的數(shù)據(jù)，共545名疑似下呼吸道感染患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT（87%）比白細(xì)胞計(jì)數(shù)（64%）對(duì)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎的診斷準(zhǔn)確性顯著高于胸部CT。在我們的研究中，PCT的診斷準(zhǔn)確率（78.10%）不如Muller等人，可能與患者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同以及用于細(xì)菌性肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，故PCT單獨(dú)在細(xì)菌性肺炎診斷中其準(zhǔn)確率有待深入研究，但其可作為細(xì)菌性肺炎診斷的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，LUS聯(lián)合PCT的準(zhǔn)確性、敏感性、陽(yáng)性似然比顯著高于單獨(dú)LUS或PCT，而陰性似然比顯著低于單獨(dú)LUS或PCT（P＜0.05），表明LUS聯(lián)合PCT在細(xì)菌性肺炎的陽(yáng)性診斷率更高，假陰性診斷率更低，且與纖支鏡相比，其診斷的一致性顯著增加，與以往研究結(jié)果一致[5]，提示LUS聯(lián)合PCT對(duì)細(xì)菌性肺炎具有更高的診斷價(jià)值。

綜上所述，LUS作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷的影像學(xué)檢查，能夠聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室PCT檢查對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎作出臨床診斷，其診斷具有較高的診斷價(jià)值，值得在臨床中推廣。