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      極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血相關(guān)因素分析

      2021-07-09 05:20:06趙穎田秀英張婉嫻
      天津醫(yī)藥 2021年6期
      關(guān)鍵詞:胎齡腦室早產(chǎn)兒

      趙穎,田秀英,張婉嫻

      隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,早產(chǎn)兒的存活率不斷提高。對(duì)于胎齡≤32周早產(chǎn)兒的治療難點(diǎn)已逐漸從提高生存率向提高生存質(zhì)量方向轉(zhuǎn)變。腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage,IVH)是早產(chǎn)兒最常見的腦損傷類型之一,直接影響早產(chǎn)兒的存活和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[1]。早期干預(yù)早產(chǎn)兒IVH有助于提高其存活率及生存質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)對(duì)極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒IVH相關(guān)因素的研究報(bào)道較少且多為單因素分析。本研究以天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)收治的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒為研究對(duì)象,分析IVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素,以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)該類患兒盡早采取干預(yù)措施,從而提高患兒存活率及生存質(zhì)量。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 研究對(duì)象 選擇2017年7月—2019年7月在我院NICU治療的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒421例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)生后24 h內(nèi)入院。(2)胎齡≤32周。(3)體質(zhì)量≤1 500 g。(4)生后72 h內(nèi)進(jìn)行頭顱超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臟器結(jié)構(gòu)畸形。(2)患先天性代謝性疾病。(3)染色體異常。(4)生后72 h內(nèi)死亡或出院。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理號(hào):2020KY048)。

      1.2 研究方法 收集早產(chǎn)兒及母親臨床相關(guān)資料,包括胎齡(分為≤28周、28+1~30周和30+1~32周),性別,體質(zhì)量,分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)),其母有無(wú)妊娠合并癥,產(chǎn)后情況。妊娠合并癥包括妊娠期高血壓、甲狀腺功能異常、合并糖尿病、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素情況。產(chǎn)后情況包括早產(chǎn)兒是否存在5 min Apgar評(píng)分≤7分、生后72 h內(nèi)行頭顱超聲檢查時(shí)早產(chǎn)兒是否存在敗血癥、出血性疾病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)以及是否使用有創(chuàng)機(jī)械通氣等。

      1.3 分組 根據(jù)病例有無(wú)IVH及IVH程度分組。IVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Papile標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí)指單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血,Ⅱ級(jí)指生發(fā)基質(zhì)腦室內(nèi)出血不伴腦室擴(kuò)張,Ⅲ級(jí)指明顯腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張,Ⅳ級(jí)指腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)張同時(shí)伴腦實(shí)質(zhì)受累;Ⅰ、Ⅱ級(jí)為輕度IVH,Ⅲ、Ⅳ級(jí)為重度IVH[2]。

      出生胎齡為結(jié)合其母妊娠首次超聲、產(chǎn)科檢查、其母病史評(píng)估及新生兒胎齡評(píng)估的適宜胎齡。如產(chǎn)科胎齡與新生兒評(píng)估胎齡相差2周以上,以新生兒評(píng)估胎齡為準(zhǔn)。針對(duì)胎齡≥28周的新生兒胎齡評(píng)估應(yīng)用我國(guó)新生兒簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估表;<28周新生兒胎齡評(píng)估使用New Ballard評(píng)分。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二分類Logistic回歸分析IVH的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 患兒分組情況 421例極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒胎齡23+2~32周,平均(29.20±1.57)周。根據(jù)72 h頭顱超聲結(jié)果將患兒分為IVH組(n=86)和非IVH組(n=335)。此外,為探索影響IVH嚴(yán)重程度的因素,將421例IVH早產(chǎn)兒分為重度IVH組(Ⅲ~Ⅳ級(jí)IVH,n=19)和非重度IVH組(包括無(wú)IVH患兒及Ⅰ~Ⅱ級(jí)IVH,n=402)。

      2.2 影響極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒IVH的因素分析 421例早產(chǎn)兒中,IVH發(fā)生率為20.4%。見表1。IVH組胎齡≤28周者IVH比例更高,非IVH組28+1周者比例更高。除胎齡外,IVH組、非IVH組間出生體質(zhì)量、分娩方式、妊娠合并高血壓、生后5 min Apgar評(píng)分、患兒敗血癥和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而性別、孕期合并甲狀腺功能異常、妊娠合并糖尿病、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、患兒出血性疾病和PDA等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      Tab.1 Comparison of the incidence of IVH related factors in very low birth weight premature infants between IVH group and non IVH group表1 IVH組和非IVH組極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒IVH相關(guān)因素的發(fā)生率比較 [例(%)]

      以胎齡(≤28周=1,28+1~30周=2,30+1~32周=3;設(shè)置啞變量,以30+1~32周為參照水平)、體質(zhì)量(≤1 000 g=0,>1 000 g=1)、分娩方式(剖宮產(chǎn)=0,順產(chǎn)=1)、妊娠合并高血壓(無(wú)=0,有=1),5 min Apgar評(píng)分≤7分(否=0,是=1)、患兒敗血癥(無(wú)=0,有=1)、機(jī)械通氣(無(wú)=0,有=1)為自變量,以極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒IVH是否發(fā)生為因變量(未發(fā)生IVH=0,發(fā)生IVH=1),進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,順產(chǎn)及生后5 min Apgar評(píng)分≤7分是IVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

      Tab.2 Analysis of influencing factors of intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants表2 極低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生IVH的影響因素分析

      2.3 極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生重度IVH的影響因素分析 對(duì)發(fā)生重度IVH的影響因素分析發(fā)現(xiàn),重度IVH組胎齡≤28周、體質(zhì)量≤1 000 g、生后5 min Apgar評(píng)分≤7分、患兒敗血癥的比例較高;母產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素的比例較低。而重度IVH組與非重度IVH組在性別、順產(chǎn)、妊娠合并高血壓、母甲狀腺功能異常、糖尿病、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、患兒出血性疾病、PDA及生后有創(chuàng)機(jī)械通氣治療史等因素的比例無(wú)明顯差異。見表3。

      3 討論

      醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得最小存活胎齡不斷降低,但早產(chǎn)兒尤其是胎齡≤32周的早產(chǎn)兒的救治及生存質(zhì)量仍是新生兒科醫(yī)生面臨的難題[3]。本研究以421例極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒為研究對(duì)象,通過出生后72 h頭顱超聲觀察IVH及其嚴(yán)重程度,探索影響患兒IVH及其嚴(yán)重程度的因素,以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病盡早采取干預(yù)措施,提高存活率及生存質(zhì)量。

      3.1 窒息缺氧對(duì)IVH的影響 窒息缺氧導(dǎo)致低Apgar評(píng)分為目前公認(rèn)的IVH危險(xiǎn)因素,多項(xiàng)研究均證實(shí)此結(jié)論[4-7]。本研究結(jié)果與其一致。其發(fā)生機(jī)制可能與早產(chǎn)兒腦室周圍室管膜下和小腦腦膜下顆粒層的胚胎生發(fā)基質(zhì)發(fā)育不成熟,生發(fā)基質(zhì)中薄壁毛細(xì)血管周圍缺乏支持組織,在缺氧的條件下未成熟的血管壁發(fā)生自發(fā)性破裂及壓力性破裂從而導(dǎo)致出血有關(guān),而早產(chǎn)兒腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)不成熟增加了窒息缺氧時(shí)全身性低血壓引起腦缺血的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致生發(fā)基質(zhì)脆弱、血管受損的風(fēng)險(xiǎn)更大[8]。如能提高產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇水平、減少產(chǎn)時(shí)窒息的發(fā)生,則可降低IVH的發(fā)生率,從而提高早產(chǎn)兒的生存率及生存質(zhì)量。

      Tab.3 Comparison of the incidence of IVH related factors in very low birth weight premature infants between severe and non severe IVH groups表3 重度和非重度IVH組極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒IVH相關(guān)因素發(fā)生率比較 [例(%)]

      3.2 分娩方式對(duì)IVH的影響 在經(jīng)陰道分娩過程中血管壓力急劇變化,而早產(chǎn)兒腦生發(fā)基質(zhì)發(fā)育尚未成熟,毛細(xì)血管可能破裂,從而造成IVH的發(fā)生率增高。Gamaleldin等[9]研究顯示經(jīng)陰道分娩組極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的IVH發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組(16.2%vs.6.8%)。Humberg等[10]研究也顯示胎齡<30周的早產(chǎn)兒經(jīng)陰道分娩會(huì)導(dǎo)致IVH風(fēng)險(xiǎn)明顯增高(OR=1.725,95%CI:1.325~2.202,P<0.001)。本研究中IVH組經(jīng)陰道分娩的比例高于非IVH組(68.6%vs.44.8%),與以上研究結(jié)論相一致。這提示臨床應(yīng)盡可能放寬小胎齡早產(chǎn)兒的剖宮產(chǎn)指征,以減少IVH的發(fā)生。

      3.3 胎齡和體質(zhì)量對(duì)IVH的影響 早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟,易出現(xiàn)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,從而導(dǎo)致腦血流的波動(dòng),加之靜脈循環(huán)及室管膜下生發(fā)基質(zhì)發(fā)育尚不完善,毛細(xì)血管組織豐富、結(jié)構(gòu)疏松,易出現(xiàn)IVH,直接影響早產(chǎn)兒的存活率及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[1]。早產(chǎn)兒胎齡及體質(zhì)量越小,IVH發(fā)生率越高,出血程度越重。Wilson-Costello等[11-12]發(fā)現(xiàn)極低出生體質(zhì)量?jī)海ǎ? 500 g)IVH的發(fā)生率自20世紀(jì)80年代后一直在20%左右,而體質(zhì)量為500~750 g的早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率甚至可高達(dá)45%。本研究顯示,IVH組胎齡≤28周、體質(zhì)量≤1 000 g的比例高于非IVH組,與以上結(jié)果一致。

      3.4 機(jī)械通氣對(duì)IVH的影響 國(guó)外多項(xiàng)研究顯示機(jī)械通氣與IVH的發(fā)生率相關(guān)。Egwu等[13]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻呼氣末正壓通氣是IVH的危險(xiǎn)因素。而Aly等[14]研究則表明有創(chuàng)機(jī)械通氣是IVH的危險(xiǎn)因素,選用經(jīng)鼻呼氣末正壓通氣措施后IVH發(fā)生率降低。Sauer等[15]研究表明氣管插管次數(shù)增加與重度IVH的發(fā)生率增加有關(guān)。本研究中IVH組有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例高于非IVH組,但因呼吸支持患兒多存在缺氧情況,因此是呼吸支持本身為IVH的危險(xiǎn)因素還是由于缺氧導(dǎo)致仍需進(jìn)一步研究。盡管本研究顯示IVH組有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例升高,但多因素Logistic分析未發(fā)現(xiàn)其是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與樣本量小有關(guān)。

      3.5 重度IVH的影響因素 近期研究表明,輕度IVH并不會(huì)造成遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常,但重度IVH卻嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,甚至導(dǎo)致其死亡[16]。因此,本研究在對(duì)重度IVH影響因素的分析時(shí)將未發(fā)生IVH及輕度IVH合并為一組,而重度IVH單獨(dú)作為一組。此分組方法參考了中國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室協(xié)作性質(zhì)量改進(jìn)研究協(xié)作組發(fā)表的多中心研究[17]。Bolisetty等[18]研究顯示,重度IVH的嬰兒發(fā)育遲緩(17.5%vs.3.4%)、腦癱(30%vs.6.5%)、耳聾(8.6%vs.2.3%)發(fā)生率均高于非重度IVH組。如能對(duì)重度IVH進(jìn)行早期預(yù)測(cè)、早診斷、早治療,則可以避免神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生,從而提高早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及存活率。目前針對(duì)重度IVH的影響因素研究仍尚未完善,可能的影響因素有胎齡、出生體質(zhì)量、窒息缺氧、感染、凝血功能異常、機(jī)械通氣等[19]。糖皮質(zhì)激素作為促進(jìn)胎兒肺成熟的藥物,廣泛應(yīng)用于預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素可以降低早產(chǎn)兒IVH的發(fā)生率[16,20-22]。其原因可能與糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒血管收縮,減輕胎兒在高碳酸血癥情況下的血管擴(kuò)張有關(guān),而血管擴(kuò)張正是造成IVH的原因之一[20]。本研究顯示,重度IVH組產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素的比例明顯低于非重度IVH組,提示在臨床中對(duì)≤32周的高度可能出現(xiàn)早產(chǎn)的患兒在產(chǎn)前予以糖皮質(zhì)激素可降低其重度IVH的發(fā)生率,提高其生存率及生存質(zhì)量。

      本研究通過對(duì)421例胎齡≤32周的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒頭顱超聲及臨床情況的分析發(fā)現(xiàn),經(jīng)陰道分娩、窒息缺氧是造成IVH的危險(xiǎn)因素;重度IVH的發(fā)生因素可能與胎齡較小、體質(zhì)量≤1 000 g、窒息缺氧、感染及產(chǎn)前未予以糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。如能對(duì)這些因素加以關(guān)注,則有助于提高小胎齡早產(chǎn)兒的存活率及生存質(zhì)量。但是,本研究?jī)H為單中心研究,且重度IVH病例較少,可能導(dǎo)致分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚。在今后的工作中需進(jìn)一步進(jìn)行多中心及更大樣本量的相關(guān)研究,以期得到更全面的結(jié)果。

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