嚴守多動癥診斷關(guān)

ADHD典型癥狀之一——注意力缺陷的邊界十分模糊，如果不能準確識別，或?qū)⒃斐葾DHD濫診與漏診并行。　　　視覺中國　?圖

南方周末特約撰稿　丁海琪根據(jù)公開資料整理梁淑怡　?　制圖

★正因多動癥診斷沒有生物學指標，誤診和漏診的風險是一定存在的?！跋Ｍt(yī)生們保持小心謹慎，不要做出不準確的診斷，開出不必要的興奮劑處方?！?/p>

利他林與阿德拉依然是國外主流AD-HD藥物。一位藥販甚至在朋友圈訂單物流信息上打出大標語：“累了困了阿德拉，你的能量超乎你想象”。為了向中國發(fā)貨時規(guī)避監(jiān)管，該藥販采用區(qū)塊鏈平臺來完成收款，并建議顧客不要填寫真實收件地址。

沒有癥狀程度評估，沒有按療程用藥提醒，李廷順利拿到了8盒中樞神經(jīng)興奮劑藥物——“專注達”。

2021年3月，25歲的李廷來到沈陽一家醫(yī)院心理門診就醫(yī)，在了解到希望提高專注力訴求后，醫(yī)生給他開了8盒“專注達”，并叮囑“考試有需要的時候再去吃”。

李廷的處方箋“診斷”一欄寫著：注意缺陷與多動障礙。

注意缺陷與多動障礙（AD-HD）即為大眾口中的多動癥，主要癥狀為注意力缺陷、多動?；颊咭郧嗌倌昃佣?，許多人的癥狀會一直持續(xù)到成年之后。

根據(jù)中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會2015年編寫的《中國注意缺陷多動障礙防治指南》（下稱《指南》）數(shù)據(jù)，我國兒童ADHD總體患病率在4.31%-5.83%之間，據(jù)此估計全國有患兒1461萬至1979萬人，而成人中約4.5%會表現(xiàn)出癥狀。

類似李廷的確診經(jīng)歷曾在美國大范圍上演。ADHD典型癥狀之一——注意力缺陷的邊界十分模糊，如果不能準確識別，或?qū)⒃斐葾DHD濫診與漏診并行。

更重要的是，大量的中樞神經(jīng)興奮劑藥物經(jīng)由醫(yī)院處方流入民間，或助長藥物濫用現(xiàn)象。部分藥物甚至通過走私渠道流入國內(nèi)，被當作追求快感及提神的手段。

“希望醫(yī)生們保持小心謹慎，不要做出不準確的診斷，開出不必要的興奮劑處方。”美國精神醫(yī)學會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版編寫小組組長、美國杜克大學醫(yī)學院教授Allen Frances接受南方周末采訪時提醒。

診斷擴大化正抬頭？

“很多醫(yī)生問個5到10分鐘，然后隨便填一個量表，就給孩子扣個ADHD的帽子。這樣是不嚴謹?shù)摹！敝猩酱髮W附屬第三醫(yī)院兒童發(fā)育行為中心主任鄒小兵告訴南方周末。在他看來，國內(nèi)ADHD診斷擴大化的現(xiàn)象不僅存在，且有抬頭之勢。

2020年，中華醫(yī)學會兒科學分會發(fā)育行為學組編寫了《注意缺陷多動障礙早期識別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識》（下稱《共識》）。這份6000字左右的文件由二十多位國內(nèi)ADHD領域?qū)＜衣?lián)合制定，介紹了ADHD規(guī)范化診療的經(jīng)驗。鄒小兵正是編寫者之一。

上述《共識》提到，目前，國內(nèi)基層兒科和兒童保健科醫(yī)師對ADHD尚存在早期識別不夠、診治不規(guī)范等情況。

同樣參與《共識》編寫的深圳市兒童醫(yī)院主任醫(yī)師楊斌讓對南方周末表示，由于中國ADHD門診量比較大，可能存在問診時間較短的情況。而用于科研目的的診斷會更加仔細，問診可達到20分鐘左右，并使用一些專門診斷工具。二者相比較，“臨床診斷沒有那么嚴格，準確性相對沒有那么高”。

不過，楊斌讓認為國內(nèi)尚不存在明顯的診斷擴大化趨勢。理由之一是，國內(nèi)定期開展流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示ADHD的患病率長期穩(wěn)定在5%至7%左右，相較美國低了一大截。更為突出的依舊是診斷不足。

兩種說法各執(zhí)己見。但不可否認的是，越來越多的國人正在購買治療ADHD處方藥物。

咨詢公司QYResearch發(fā)布的ADHD市場調(diào)研報告顯示，中國是ADHD藥物市場規(guī)模增長最快速的地區(qū)之一。報告估算，2019年國內(nèi)ADHD藥物市場規(guī)模達到8839萬美元，預計2026年將達到1.6億美元，年復合增長率預計為9.77%。

目前，國內(nèi)治療ADHD的藥物主要有專注達（Concerta）與擇思達（Strattera）兩種。專注達由美國強生公司研制，于2005年上市，是一種中樞神經(jīng)興奮劑，主要的有效成分為哌醋甲酯。擇思達則于2008年在國內(nèi)上市，其主要成分是托莫西汀，可以通過提高服用者前額葉中去甲腎上腺素的含量提高注意力。

根據(jù)1996年發(fā)布的《精神藥品品種目錄》，哌醋甲酯屬于第一類精神藥物。因此專注達只能由具備專門處方權(quán)的醫(yī)生開出，也被稱為“紅處方”。擇思達則在藥房和電商平臺上皆有銷售，以美國禮來公司生產(chǎn)的進口版本為主。

未受管制的地下市場

在醫(yī)院、藥房之外，還存在一個隱秘的多動癥藥物地下市場。買家的身份形形色色，既有AD-HD確診患者，也有看上興奮劑藥物提神作用的“考研黨”，甚至還有追求刺激的癮君子。他們交易的藥物中，除了正規(guī)渠道開出的專注達、擇思達，還包括境外走私藥物。

南方周末發(fā)現(xiàn)，百度多動癥貼吧首頁常年被與藥物交易有關(guān)的帖子所占據(jù)。買賣雙方往往使用英文字母縮寫來指代藥品名稱，比如adl（阿德拉）、ltl（利他林）、amd（阿莫達西尼）等。

2021年6月，ADHD患兒家長陳華（化名）發(fā)帖，出售吃剩的300粒印度版擇思達。因上課嚴重搗亂，在河南上小學的陳華兒子被建議休學，之后確診患有ADHD。

醫(yī)生開出的處方是擇思達和兩種中成藥。服藥四個月后，孩子變安靜，“不出格了”，但陳華開始面臨經(jīng)濟壓力：三種藥物加起來每月要花三千多元。

偶然機會，陳華結(jié)識了一位銷售印度成人藥品中介，轉(zhuǎn)而從其處購買印版擇思達。他給南方周末算了筆賬，國內(nèi)擇思達206元一盒7粒，一個月要花八百多元，印版100粒僅為700元，效果感覺“一模一樣”。

陳華就此開始向其他有需要家長轉(zhuǎn)賣，價錢同樣是7元1粒。一個多月來，他已經(jīng)“幫助”了十多位家長。

與陳華不同，更多藥販將銷售ADHD藥物發(fā)展成一門生意。

港版利他林藥販田友（化名）開價150元一顆。他稱國外醫(yī)院利他林“一盒30顆，500元頂天了”。其供貨渠道包括，國外朋友從醫(yī)院拿藥以及其他藥販手中收貨。即將到手的一批利他林，開價2800元。盡管價高，但拆散銷售依然有賺頭。

利他林與阿德拉是國外主流ADHD藥物。利他林與專注達一樣是哌醋甲酯藥物，但少了緩釋配方。阿德拉則是一種混合藥物，主要成分為右旋苯丙胺。它們的作用機制都是通過增加多巴胺或去甲腎上腺素釋放，提高大腦的注意力、控制力等。二者都屬于中樞神經(jīng)興奮劑，需憑處方開出。

許多國內(nèi)應試者正是看中了這些藥物興奮神經(jīng)的作用，滋養(yǎng)起一批藥品“代理”。田友就表示，他最主要的客戶群體是考研大學生，希望在復習和上考場前服藥來提高注意力、保持精神。

買家付款時，田友會發(fā)來一個閑魚鏈接讓對方拍下，增加對方信任感。這些閑魚上的商品描述五花八門，比如運動鞋、影視VIP等。兩個月成交17筆，賺了7500元左右。

?下轉(zhuǎn)第14版

南方周末特約撰稿　丁海琪

在醫(yī)院、藥房之外，還存在一個隱秘的多動癥藥物地下市場，買家的身份形形色色。　視覺中國　?圖

?上接第13版

每當新客上門，田友首先詢問買藥用途。有人自認為得了AD-HD，希望求藥治療；還有人為追求刺激而求購阿德拉，田友明確表示自己不做，“風險太大”。

苯丙胺是冰毒的主要成分，因此阿德拉更易導致成癮及濫用。但在一部分商家口中，這些藥物都是有利無害的提神工具，可以幫助顧客“成為更好的自己”。

南方周末接觸的一位藥販自稱身在海外，表示瑞士版與美國版利他林都從藥廠直接發(fā)貨。他的朋友圈充斥著大量顧客服用藥物后的體驗分享。在一條朋友圈中，他在訂單物流信息上打出大標語：“累了困了阿德拉，你的能量超乎你想象”。

為了向中國發(fā)貨時規(guī)避監(jiān)管，該藥販采用一個區(qū)塊鏈平臺來完成收款，并建議國內(nèi)顧客不要填寫真實收件地址，以保障安全。

病例暴增后的隱憂

事實上，這些流入國內(nèi)的興奮劑藥物僅是冰山一角。在國外，興奮劑藥物濫用已成為嚴峻的社會問題，尤以美國為甚，而這些藥物的泛濫與盛極一時的ADHD濫診脫不了干系。

美國精神病學協(xié)會出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》是北美地區(qū)精神疾病診療的主流標準文件。作為該手冊第四版（DSM-IV）的主要編寫者之一，Allen Frances在《救救正常人（Saving Normal）》一書中稱，“經(jīng)過豐富的實地測試，（編寫DSM-IV）專家預估，確診人數(shù)的增長比率只有15%。但狡猾的藥廠乘虛而入，借著行銷讓確診率增長了三倍。”

藥廠看到了“提高注意力”這一概念的商業(yè)潛力。Allen Frances告訴南方周末，上世紀九十年代中期，阿德拉(Adderall)在美國上市，在廣告中，這種將“注意缺陷障礙”（ADD）直接寫進名字的藥物能夠提高注意力，進而讓孩子更聽話、更愛學習，正契合教師和家長“完美主義”的心理，從而得到追捧。

苯丙胺從上世紀七十年代以來被美國列為二級藥品。之后，AD-HD與嗜睡癥的處方成為獲取該藥物的唯二合法渠道，現(xiàn)實是并非每個有權(quán)開處方單的醫(yī)生都具有相應的診斷水平。

曾出版專著《ADHD大爆炸》的加州大學伯克利分校心理學教授Stephen Hinshaw告訴南方周末，許多接診的醫(yī)生是保健醫(yī)生，沒有經(jīng)受過ADHD標準診斷的培訓，僅根據(jù)孩子不安分的表現(xiàn)就給出診斷。

一條“藥企-醫(yī)生”的鏈條被構(gòu)建起來。美國國民健康訪問調(diào)查（NHIS）顯示，1997年有6.1%的3至17歲美國兒童曾被診斷為ADHD,至2016年已達10.2%。美國官方機構(gòu)進行的全國兒童健康調(diào)查（NSCH）更顯示，2011年至2013年，在12至17歲的美國男童中，有16.3%曾被診斷為ADHD，比例達六分之一。

被確診之后，大部分“患兒”得到了阿德拉、利他林等興奮劑類藥物的處方。英國獨立機構(gòu)世界藥物調(diào)查（GDS）每年會對全球藥物使用情況進行問卷調(diào)查，2017年的報告即指出，美國、加拿大、澳大利亞等ADHD診斷率高的國家，興奮劑濫用情況更為嚴重。

多動癥概念于上世紀七十年代中期進入國內(nèi)。醫(yī)療界也曾短暫探索使用苯丙胺治療多動癥，后轉(zhuǎn)為利他林。2005年專注達上市后，利他林逐步被擠出市場。

專注達與利他林的主要成分都是哌醋甲酯，但專注達添加了緩釋劑，持續(xù)時間更長，患者可以服用一片而全天生效。北京高新醫(yī)院戒毒科主任徐杰告訴南方周末，專注達起效慢，除非大把吞服，否則很難成癮。

對于擇思達濫用可能性，《指南》提到一項相關(guān)研究：與安慰劑相比，擇思達并未產(chǎn)生令人愉快的主觀藥效，表明此藥不太可能被濫用。

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師崔永華告訴南方周末，與阿德拉、利他林等藥物相比，國內(nèi)獲批的兩種藥物“總體來說還是比較安全的，不用擔心誤服的風險”。

缺少生物學指標的挑戰(zhàn)

2021年4月，9歲的王瑞德（化名）被母親帶到福建泉州的一家醫(yī)院求診。一進門，王瑞德便開始東張西望，把玩房間里的小物件。醫(yī)生一邊觀察，一邊向母親了解孩子癥狀。問診結(jié)束后，醫(yī)生給了母親一張《Conners父母用癥狀問卷》。問卷含48項兒童行為，包括“白日夢”“欺凌別人”“經(jīng)常打架”等，根據(jù)嚴重程度分為四檔。

王瑞德的父母和老師還被要求填寫兩份內(nèi)容不同的《SNAP-IV量表》，上面同樣有數(shù)十項行為描述，按照“注意力不集中”“多動/沖動”“對立違抗”分成了三部分。這兩份量表是中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會編寫的第二版《指南》中推薦的輔助診斷工具。

量表的一大作用是對患兒的癥狀嚴重程度進行量化。除此之外，醫(yī)生僅有的工具是自己的臨床經(jīng)驗。崔永華指出，正因多動癥診斷主要依據(jù)病史和對特殊行為癥狀的觀察和描述，特別是診斷沒有生物學指標，“誤診和漏診的風險是一定會存在的”。

事實上，上世紀90年代，首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院教授鄭毅曾統(tǒng)計1989年至1995年期間，2532名從全國各地基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至安定醫(yī)院的兒童。經(jīng)過再次診斷發(fā)現(xiàn)，已確診的多動癥兒童中，僅有13.86%符合診斷標準。

如今已是北京兒童少年心理衛(wèi)生中心主任、安定醫(yī)院副院長的鄭毅在當年報告中，如此總結(jié)多動癥診斷擴大化原因：家長誤解多動癥內(nèi)涵、獨生子女更易因厭學而注意力渙散、部分家長老師借確診結(jié)果逃避責任等。最后一條是，兒童多動癥問題多去綜合醫(yī)院診治，但醫(yī)生對多動癥了解不多，又沒有診斷標準可依。

確實，如果光看癥狀，許多孩子都符合DSM手冊中的“注意力不集中”標準。因此，納入附加功能損害標準就變得尤為重要，“如果沒有嚴重的功能損害，比如孩子不喜歡上學、在校與同學交往困難、學習成績下降、家庭關(guān)系因孩子問題出現(xiàn)緊張，是不可以診斷的。如果功能損害沒有發(fā)生在兩種情景，比如在學校里很嚴重，在家里不嚴重，也不可以診斷?！编u小兵說。

除癥狀表現(xiàn)外，DSM手冊也強調(diào)確診還需滿足4大前置條件。分別是：癥狀在12歲以前就出現(xiàn)；癥狀在兩個以上的場景出現(xiàn)，比如家和學校；有清晰證據(jù)顯示患者遭受嚴重的功能損害；癥狀并非因為其他共患疾病所引起。

為了摸清患兒的實際情況，鄒小兵會進行細致的問診，一次門診時間可能達到40分鐘以上。例如，他會要求每個家長列舉一個孩子的優(yōu)點，“如果孩子喜歡看歷史書或做一些感興趣的手工游戲，能專注一小時，我就知道這個孩子多動癥的可能性不大了，而更可能是學習動機問題”。

鄒小兵也準備了三份量表，供家長和老師填寫。但他還“藏了一手”。在第三張量表，鄒小兵請老師自由填寫想告訴醫(yī)生的話。從中有時可以看出一些老師可能存在對該名學生的厭惡態(tài)度或老師自身對兒童行為的認識水平，比如一些老師會帶著明顯的厭惡情緒去描述某個兒童平時的異常行為，如何難以管教等，鄒小兵會對其所填寫的量表分數(shù)打個折扣。

最終，在鄒小兵診室，以多動、沖動或注意力不集中來看診的孩子大約只有百分之三十會被診斷為多動癥，很多被他歸類為正常的活潑好動兒童。而據(jù)他所知，有些醫(yī)院的確診比例能達到十之八九。

兒童精神科醫(yī)生匱乏

幾乎從多動癥概念進入中國的那一刻起，對其認識的兩極分化便如影隨形。

無論是過度診斷還是診斷不足，矛頭均指向?qū)I(yè)兒童精神科醫(yī)生的匱乏。目前國內(nèi)能診斷ADHD的醫(yī)院主要是三甲級別的兒童醫(yī)院、精神科或腦科的專科醫(yī)院以及一些婦幼保健院。這些醫(yī)院大都集中在經(jīng)濟較發(fā)達的省會城市，給就診帶來不便。

崔永華指出，上世紀80年代以后我國才出現(xiàn)兒童精神科醫(yī)學，ADHD診療的探索也從那時才真正開始。但到2005年他參加工作時，許多醫(yī)生仍以為只有多動才是多動癥，即使這點在1980年的第三版DSM中就得到了更正。

時至今日，兒童精神科醫(yī)師仍是稀缺資源。據(jù)《健康時報》2019年報道，目前國內(nèi)兒童精神科醫(yī)生數(shù)量不到千人?！豆沧R》提到，由于我國兒童精神科醫(yī)師短缺，大量AD-HD患兒常首診于全科醫(yī)師、兒童保健醫(yī)師。但是后者往往缺乏培訓，對2015版《指南》的理解應用也不夠。

“對于多動癥的概念，基層的醫(yī)院還是不了解。很多基層連治療多動癥的藥都沒有，也沒有這方面的醫(yī)生?！贝抻廊A說。

目前，中華醫(yī)學會兒科分會發(fā)育行為兒科學組也在推動多動癥診療的規(guī)范化，措施包括在全國各地召開標準化門診培訓班，建設標準化門診示范中心等。

楊斌也經(jīng)常借講座、論壇的機會宣傳ADHD的標準診療流程，也會辦一些培訓班，對象多為具備診斷ADHD資質(zhì)的醫(yī)生。

鄒小兵的診室里有個小抽屜，里面裝著一沓A4紙打印的材料，題為《認識兒童多動癥》。到了門診日，操著全國各地口音的家長列舉孩子的諸多“頑癥”。傾聽完語調(diào)憂郁的講述，鄒小兵會抽出一份材料遞給家長，同時告誡，兒童多動癥是客觀存在的，對于確診了多動癥兒童，尤其是那些合并了嚴重功能損害的中度或重度多動癥兒童，藥物治療是很有效的，但即使如此，兒童的行為治療和針對家庭的相關(guān)健康教育也必不可少，完全將療效寄托在藥物并不可取。

即便“安全“，鄒小兵依然反對健康人服用興奮劑，對于低年齡和輕度的多動癥兒童，他也盡可能避免用藥，而是首先采用行為療法。他對家長最常說的一句話是：“尊重孩子的與眾不同，一定要把保護孩子的自信和自尊作為治療的宗旨”?！叭祟惖亩鄻有?，尤其是兒童的多樣性是需要保護的。在如今這樣一個大教育時代，有的孩子不能上課45分鐘時間內(nèi)都全神貫注。如果我們都要考慮用藥物去改變他，等于是在干預我們正常的人類行為?！?/p>

中國首個開設多動癥門診的醫(yī)生顏文偉也有過類似發(fā)言。年近70歲時，他在一篇文章中回顧診療多動癥生涯時說，“在多動癥兒童與其余孩子之間，實際上沒有也不可能有明確的界線?！?/p>

領導世界藥物調(diào)查（GDS）關(guān)于全球藥物使用情況的倫敦大學醫(yī)學院教授Adam Winstock向南方周末強調(diào)，重要的不是濫診或漏診，而是獲得正確的診斷，“我見過五十多歲的ADHD患者，在此前的人生中一直被誤診為抑郁癥。從一名醫(yī)生和學者的角度出發(fā)，我想說，正確的治療可以改變?nèi)说囊簧?。?/p>

（應受訪對象要求，李廷為化名）

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★由于我國兒童精神科醫(yī)師短缺，大量ADHD患兒常首診于全科醫(yī)師、兒童保健醫(yī)師。但是后者往往缺乏培訓，“很多基層連治療多動癥的藥都沒有”。

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多動癥確診標準

目前，國際常用多動癥診斷標準文件有美國精神病學協(xié)會出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-V）和世界衛(wèi)生組織（WHO）的國際疾病分類第十一版（ICD-11）。

南方周末發(fā)現(xiàn)，1992年出版的ICD-10的“研究用診斷標準”要求，"過度活躍癥"患者須同時滿足注意缺陷與多動這兩大癥狀方可確診。但在2018年更新的ICD-11中，多動癥的英文名稱變?yōu)锳DHD，疾病描述也改為了“注意力缺陷或多動、沖動”，與DSM標準趨同。

國內(nèi)多動癥診斷臨床診斷最常用的標準文件是《中國精神障礙疾病分類與診斷標準》第三版（CCMD-3）。但由于標準文件只有對疾病的定義，中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會、中華醫(yī)學會兒科學分會發(fā)育行為學組先后編寫了《中國注意缺陷多動障礙防治指南》（下稱《指南》）與《注意缺陷多動障礙早期識別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識》（下稱《共識》）作為補充。

與CCMD-3標準文件相比，《指南》與《共識》著眼于診斷和治療的操作細節(jié)，供醫(yī)生參考。CCMD-3中關(guān)于ADHD的主要內(nèi)容參考了DSM。

從DSM歷次修訂版本可看到，多動癥核心癥狀已明確為注意力缺陷與多動，患者亦從兒童擴展至全年齡段。特別在第五版中，DSM放寬了17歲以上患者的確診標準。手冊各列出9條注意力不集中和多動的表現(xiàn)，包括經(jīng)常無法對細節(jié)保持專注、經(jīng)常在與人對話時心不在焉、經(jīng)常在日?；顒又谐霈F(xiàn)健忘等。9條標準中，兒童確診需滿足6條，成人僅需滿足5條。

資料整理：南方周末特約撰稿丁海琪