嚴(yán)守多動癥診斷關(guān)

ADHD典型癥狀之一——注意力缺陷的邊界十分模糊，如果不能準(zhǔn)確識別，或?qū)⒃斐葾DHD濫診與漏診并行?！　　∫曈X中國　?圖

南方周末特約撰稿　丁海琪根據(jù)公開資料整理梁淑怡　?　制圖

★正因多動癥診斷沒有生物學(xué)指標(biāo)，誤診和漏診的風(fēng)險是一定存在的?！跋Ｍt(yī)生們保持小心謹(jǐn)慎，不要做出不準(zhǔn)確的診斷，開出不必要的興奮劑處方?！?/p>

利他林與阿德拉依然是國外主流AD-HD藥物。一位藥販甚至在朋友圈訂單物流信息上打出大標(biāo)語：“累了困了阿德拉，你的能量超乎你想象”。為了向中國發(fā)貨時規(guī)避監(jiān)管，該藥販采用區(qū)塊鏈平臺來完成收款，并建議顧客不要填寫真實收件地址。

沒有癥狀程度評估，沒有按療程用藥提醒，李廷順利拿到了8盒中樞神經(jīng)興奮劑藥物——“專注達(dá)”。

2021年3月，25歲的李廷來到沈陽一家醫(yī)院心理門診就醫(yī)，在了解到希望提高專注力訴求后，醫(yī)生給他開了8盒“專注達(dá)”，并叮囑“考試有需要的時候再去吃”。

李廷的處方箋“診斷”一欄寫著：注意缺陷與多動障礙。

注意缺陷與多動障礙（AD-HD）即為大眾口中的多動癥，主要癥狀為注意力缺陷、多動?；颊咭郧嗌倌昃佣?，許多人的癥狀會一直持續(xù)到成年之后。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會2015年編寫的《中國注意缺陷多動障礙防治指南》（下稱《指南》）數(shù)據(jù)，我國兒童ADHD總體患病率在4.31%-5.83%之間，據(jù)此估計全國有患兒1461萬至1979萬人，而成人中約4.5%會表現(xiàn)出癥狀。

類似李廷的確診經(jīng)歷曾在美國大范圍上演。ADHD典型癥狀之一——注意力缺陷的邊界十分模糊，如果不能準(zhǔn)確識別，或?qū)⒃斐葾DHD濫診與漏診并行。

更重要的是，大量的中樞神經(jīng)興奮劑藥物經(jīng)由醫(yī)院處方流入民間，或助長藥物濫用現(xiàn)象。部分藥物甚至通過走私渠道流入國內(nèi)，被當(dāng)作追求快感及提神的手段。

“希望醫(yī)生們保持小心謹(jǐn)慎，不要做出不準(zhǔn)確的診斷，開出不必要的興奮劑處方?！泵绹襻t(yī)學(xué)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版編寫小組組長、美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授Allen Frances接受南方周末采訪時提醒。

診斷擴(kuò)大化正抬頭？

“很多醫(yī)生問個5到10分鐘，然后隨便填一個量表，就給孩子扣個ADHD的帽子。這樣是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)??！敝猩酱髮W(xué)附屬第三醫(yī)院兒童發(fā)育行為中心主任鄒小兵告訴南方周末。在他看來，國內(nèi)ADHD診斷擴(kuò)大化的現(xiàn)象不僅存在，且有抬頭之勢。

2020年，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會發(fā)育行為學(xué)組編寫了《注意缺陷多動障礙早期識別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識》（下稱《共識》）。這份6000字左右的文件由二十多位國內(nèi)ADHD領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合制定，介紹了ADHD規(guī)范化診療的經(jīng)驗。鄒小兵正是編寫者之一。

上述《共識》提到，目前，國內(nèi)基層兒科和兒童保健科醫(yī)師對ADHD尚存在早期識別不夠、診治不規(guī)范等情況。

同樣參與《共識》編寫的深圳市兒童醫(yī)院主任醫(yī)師楊斌讓對南方周末表示，由于中國ADHD門診量比較大，可能存在問診時間較短的情況。而用于科研目的的診斷會更加仔細(xì)，問診可達(dá)到20分鐘左右，并使用一些專門診斷工具。二者相比較，“臨床診斷沒有那么嚴(yán)格，準(zhǔn)確性相對沒有那么高”。

不過，楊斌讓認(rèn)為國內(nèi)尚不存在明顯的診斷擴(kuò)大化趨勢。理由之一是，國內(nèi)定期開展流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示ADHD的患病率長期穩(wěn)定在5%至7%左右，相較美國低了一大截。更為突出的依舊是診斷不足。

兩種說法各執(zhí)己見。但不可否認(rèn)的是，越來越多的國人正在購買治療ADHD處方藥物。

咨詢公司QYResearch發(fā)布的ADHD市場調(diào)研報告顯示，中國是ADHD藥物市場規(guī)模增長最快速的地區(qū)之一。報告估算，2019年國內(nèi)ADHD藥物市場規(guī)模達(dá)到8839萬美元，預(yù)計2026年將達(dá)到1.6億美元，年復(fù)合增長率預(yù)計為9.77%。

目前，國內(nèi)治療ADHD的藥物主要有專注達(dá)（Concerta）與擇思達(dá)（Strattera）兩種。專注達(dá)由美國強(qiáng)生公司研制，于2005年上市，是一種中樞神經(jīng)興奮劑，主要的有效成分為哌醋甲酯。擇思達(dá)則于2008年在國內(nèi)上市，其主要成分是托莫西汀，可以通過提高服用者前額葉中去甲腎上腺素的含量提高注意力。

根據(jù)1996年發(fā)布的《精神藥品品種目錄》，哌醋甲酯屬于第一類精神藥物。因此專注達(dá)只能由具備專門處方權(quán)的醫(yī)生開出，也被稱為“紅處方”。擇思達(dá)則在藥房和電商平臺上皆有銷售，以美國禮來公司生產(chǎn)的進(jìn)口版本為主。

未受管制的地下市場

在醫(yī)院、藥房之外，還存在一個隱秘的多動癥藥物地下市場。買家的身份形形色色，既有AD-HD確診患者，也有看上興奮劑藥物提神作用的“考研黨”，甚至還有追求刺激的癮君子。他們交易的藥物中，除了正規(guī)渠道開出的專注達(dá)、擇思達(dá)，還包括境外走私藥物。

南方周末發(fā)現(xiàn)，百度多動癥貼吧首頁常年被與藥物交易有關(guān)的帖子所占據(jù)。買賣雙方往往使用英文字母縮寫來指代藥品名稱，比如adl（阿德拉）、ltl（利他林）、amd（阿莫達(dá)西尼）等。

2021年6月，ADHD患兒家長陳華（化名）發(fā)帖，出售吃剩的300粒印度版擇思達(dá)。因上課嚴(yán)重?fù)v亂，在河南上小學(xué)的陳華兒子被建議休學(xué)，之后確診患有ADHD。

醫(yī)生開出的處方是擇思達(dá)和兩種中成藥。服藥四個月后，孩子變安靜，“不出格了”，但陳華開始面臨經(jīng)濟(jì)壓力：三種藥物加起來每月要花三千多元。

偶然機(jī)會，陳華結(jié)識了一位銷售印度成人藥品中介，轉(zhuǎn)而從其處購買印版擇思達(dá)。他給南方周末算了筆賬，國內(nèi)擇思達(dá)206元一盒7粒，一個月要花八百多元，印版100粒僅為700元，效果感覺“一模一樣”。

陳華就此開始向其他有需要家長轉(zhuǎn)賣，價錢同樣是7元1粒。一個多月來，他已經(jīng)“幫助”了十多位家長。

與陳華不同，更多藥販將銷售ADHD藥物發(fā)展成一門生意。

港版利他林藥販田友（化名）開價150元一顆。他稱國外醫(yī)院利他林“一盒30顆，500元頂天了”。其供貨渠道包括，國外朋友從醫(yī)院拿藥以及其他藥販?zhǔn)种惺肇?。即將到手的一批利他林，開價2800元。盡管價高，但拆散銷售依然有賺頭。

利他林與阿德拉是國外主流ADHD藥物。利他林與專注達(dá)一樣是哌醋甲酯藥物，但少了緩釋配方。阿德拉則是一種混合藥物，主要成分為右旋苯丙胺。它們的作用機(jī)制都是通過增加多巴胺或去甲腎上腺素釋放，提高大腦的注意力、控制力等。二者都屬于中樞神經(jīng)興奮劑，需憑處方開出。

許多國內(nèi)應(yīng)試者正是看中了這些藥物興奮神經(jīng)的作用，滋養(yǎng)起一批藥品“代理”。田友就表示，他最主要的客戶群體是考研大學(xué)生，希望在復(fù)習(xí)和上考場前服藥來提高注意力、保持精神。

買家付款時，田友會發(fā)來一個閑魚鏈接讓對方拍下，增加對方信任感。這些閑魚上的商品描述五花八門，比如運(yùn)動鞋、影視VIP等。兩個月成交17筆，賺了7500元左右。

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