鉤狀克氏針加壓固定骨折塊治療骨性錘狀指

趙兵清，王昆煌，曾濤

（中國人民解放軍陸軍第74集團軍醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510318）

指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)部分連同止點小骨塊撕脫，即指伸肌腱Ⅰ區(qū)撕脫性骨折，導(dǎo)致末節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)屈曲畸形，稱為骨性錘狀指[1]。其治療目的在于修復(fù)其原有的解剖關(guān)系，恢復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)力的平衡，使撕脫的止點愈合[2]。2014年3月以來，我們采用鉤狀克氏針加壓骨折塊法治療骨性錘狀指，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月-2019年3月，對收治的32例骨性錘狀指采用鉤狀克氏針加壓骨折塊法治療。均為外傷后出現(xiàn)錘狀指畸形，遠(yuǎn)間關(guān)節(jié)屈曲，主動背伸不能，局部腫脹并壓痛，X線側(cè)位片可見末節(jié)指骨背側(cè)撕脫性骨折，撕脫骨塊向背側(cè)移位。其中男28例，女4例；年齡 18～46歲，平均（30±0.56）歲；左手 11例，右手21例；示指12例，中指9例，環(huán)指6例，小指5例。致傷原因：運動扭挫傷27例，跌倒摔傷3例，打擊傷2例。受傷至手術(shù)時間為3 h～6 d。

1.2 手術(shù)方法

行指根神經(jīng)阻滯麻醉。取背側(cè)S形切口，顯露肌腱止點及骨折塊，將連接肌腱附著點的骨折塊掀起，清理骨折端瘀血及嵌入的軟組織；將遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)最大程度屈曲，復(fù)位骨折塊；在緊貼骨折線遠(yuǎn)端的指骨基底部背側(cè)呈30°角向指腹遠(yuǎn)端打入一根直徑1 mm克氏針；將克氏針近端向掌側(cè)折彎成90°，制成鉤狀，鉤長3～5 mm（根據(jù)骨折塊大小調(diào)整）；從指腹端牽拉克氏針遠(yuǎn)端，使克氏針鉤壓緊骨折塊；將克氏針遠(yuǎn)端貼指腹皮膚向背側(cè)稍折彎并剪掉多余外露部分，全層間斷縫合傷口（圖1-3）。

圖3 愈合后X線片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后無需其他外固定裝置輔助，所有患者術(shù)后1周（傷口腫脹及疼痛基本消失后）行患指各關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后8～10周復(fù)查手指X線片，骨折愈合后拔出克氏針，并逐步加強遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。術(shù)后以門診復(fù)診為主，結(jié)合電話視頻及活動度拍照進行術(shù)后隨訪，每月一次。

1.4 療效評定

以X線片判斷骨折愈合情況。療效評定采用TAM系統(tǒng)評定方法[3]。優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（拇指為指間關(guān)節(jié)）活動范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的 75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

2 結(jié)果

本組患者均獲得3～12個月隨訪，平均5個月。術(shù)后復(fù)查X線片顯示指骨均愈合，關(guān)節(jié)間隙正常。無一例發(fā)生克氏針斷裂、骨折移位不愈合，無一例出現(xiàn)甲板畸形，2例針孔感染經(jīng)碘伏泡洗換藥處理后感染控制。取出克氏針后所有患者末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)較好，采用TAM系統(tǒng)評定方法評估療效：優(yōu)23例，良9例，優(yōu)良率100%。

3 討論

骨性錘狀指如不及時處理，會遺留錘狀指畸形，遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，甚至功能喪失，既造成功能障礙，又影響美觀，甚至后期因遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)半脫位、粘連、關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療的主要目的是恢復(fù)指伸肌腱止點與末節(jié)指骨的連續(xù)性，糾正末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，恢復(fù)主動伸指功能，目前以手術(shù)治療為主[4]。Neuhaus等[5]認(rèn)為骨性錘狀指治療的最好方法是行解剖復(fù)位固定。在過去，骨性錘狀指手術(shù)方法報道很多，主要包括錨釘內(nèi)固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)、鋼絲抽出法、石黑法、克氏針固定等[6-10]。切開復(fù)位內(nèi)固定的并發(fā)癥主要有傷口感染、骨折再移位、骨折塊碎裂及吸收、伸肌腱斷裂、皮膚瘢痕、內(nèi)固定物折斷、甲板畸形、皮膚壞死、DIP關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。

3.1 與其他術(shù)式的比較及優(yōu)勢

與上述手術(shù)方式比較，鉤狀克氏針加壓骨折塊法治療骨性錘狀指存在以下優(yōu)點：⑴鉤狀克氏針加壓骨塊固定，不需要通過縫合肌腱加壓，所以無皮下線結(jié)異物反應(yīng)及撕脫肌腱等并發(fā)癥。陸向榮[11]認(rèn)為錨釘重建止點后其縫線線結(jié)即位于皮下，縫線打結(jié)過多、線結(jié)恰好位于皮下，均容易導(dǎo)致線結(jié)異物反應(yīng)，是異物囊腫的主要原因。梅林軍等[12]認(rèn)為錨釘法手術(shù)中，因伸肌腱菲薄，應(yīng)用錨線縫合時，損傷腱骨結(jié)合處的強度，易撕脫肌腱；⑵鉤狀克氏針加壓骨塊固定是通過克氏針鉤加壓于肌腱止點的骨塊中心點上，撕脫骨塊大小不影響其加壓效果。而鉤鋼板固定是通過將兩鉤勾住撕脫骨塊背側(cè)緣伸肌腱止點處，骨塊過大時加壓鉤無法鉤住并加壓骨塊，易導(dǎo)致失敗，骨塊過小時容易撕脫[13]。鉤鋼板內(nèi)固定治療骨性錘狀指的手術(shù)適應(yīng)證主要是撕脫骨塊占末節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面1/3～2/3的新鮮或陳舊性損傷[14]。另外，與鋼板相比較，鉤狀克氏針加壓骨塊固定材料費用低，手術(shù)操作相對簡單；⑶傳統(tǒng)的抽出鋼絲法固定存在局部紐扣或襯墊壓迫可致指腹組織壞死、潰瘍形成，紐扣滑脫致固定松動，甚至固定太緊影響到指端血供等弊端。而鉤狀克氏針是通過克氏針與末節(jié)指骨骨髓道間的摩擦力牽拉固定，無需通過加壓指腹軟組織即可達到持續(xù)固定骨塊的目的，因此無上述并發(fā)癥發(fā)生；⑷鉤狀克氏針加壓骨塊固定為直接逆向?qū)辜‰煜蚪说臓坷?，固定和加壓骨折塊于張力側(cè)，在生物力學(xué)上符合張力帶原則，可提供足夠的固定強度和穩(wěn)定的固定，所以固定骨折塊穩(wěn)定。而石黑法的本質(zhì)在于兩枚克氏針的夾持固定，運用克氏針夾持骨塊的方式實際操作并沒有想象中的簡單，夾持角往往無法可靠維持骨塊關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，從而造成骨塊的解剖位丟失，為關(guān)節(jié)的退行性變埋下隱患[15]；⑸鉤狀克氏針加壓骨塊固定無需穿過骨折塊來固定骨折，不會導(dǎo)致骨折塊碎裂，適應(yīng)證廣泛，所有骨性錘狀指均可采用。而單純克氏針固定適用于撕脫骨塊大于關(guān)節(jié)面1/3的骨性錘狀指且有導(dǎo)致骨折塊碎裂的風(fēng)險；⑹鉤狀克氏針加壓骨塊固定不經(jīng)指間關(guān)節(jié)固定，術(shù)后可早期開展屈伸功能訓(xùn)練，有利于手指功能恢復(fù)；同時可根據(jù)骨折愈合情況，適當(dāng)延長固定時間亦不影響指間關(guān)節(jié)活動。

3.2 手術(shù)注意事項

⑴徹底清除骨折端的積血及嵌入的軟組織，先解剖復(fù)位骨折塊并維持，然后再拉緊骨鉤，骨鉤的長度以拉緊后指間關(guān)節(jié)伸直時鉤端位于關(guān)節(jié)間隙且不阻擋為合適，過長會阻擋后期的關(guān)節(jié)伸直活動，過短會導(dǎo)致骨塊滑脫而出現(xiàn)加壓不牢固；⑵避免反復(fù)穿克氏針，防止針道過松影響術(shù)后持續(xù)加壓固定骨折塊。本組出現(xiàn)2例針孔感染，系患者術(shù)后在生活中污染了外露的針孔，未及時清洗消毒處理所致，所以鉤狀克氏針加壓骨塊固定存在外露克氏針孔感染的風(fēng)險，需持續(xù)保持外露克氏針孔干潔。另外，該治療方法還需行二次切開取內(nèi)固定物手術(shù)。