現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理混亂 盲目施救致5死15傷

文/金昌市應(yīng)急管理局 圖/徐建軍

2018 年10 月5 日上午11 時(shí)左右，甘肅省金昌市金川區(qū)的金川集團(tuán)股份有限公司熱電分公司，在進(jìn)行熱電一車(chē)間6 #鍋爐檢修過(guò)程中，發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成5 人死亡、1 人重傷、14 人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失548 萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

熱電分公司熱電一車(chē)間共有6 臺(tái)75 t/h 電站鍋爐。2018 年10 月5 日，熱電一車(chē)間準(zhǔn)備實(shí)施6 #鍋爐空氣動(dòng)力場(chǎng)實(shí)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)車(chē)間內(nèi)只有5 #鍋爐在運(yùn)行。

10 月5 日上午6 時(shí)左右，熱電一車(chē)間集控班值班長(zhǎng)填寫(xiě)送電操作票，并安排2 名操作人員執(zhí)行送電任務(wù)。6時(shí)30 分左右，脫硫燃運(yùn)班值班長(zhǎng)和監(jiān)盤(pán)員開(kāi)啟6 #鍋爐煙道出口的擋板，監(jiān)盤(pán)員在地表監(jiān)護(hù)。

8 時(shí)50 分左右，鍋爐班班長(zhǎng)、司爐兼現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人和山東軍輝公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人進(jìn)入6 #鍋爐爐膛，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腳手架平臺(tái)的竹跳板數(shù)量不足且未固定?，F(xiàn)場(chǎng)安排4名施工人員進(jìn)入6 #鍋爐爐膛加固腳手架平臺(tái)，因竹跳板不夠，另安排其他施工人員拉運(yùn)竹跳板。

10 時(shí)50 分左右，拉運(yùn)竹跳板的施工人員將竹跳板拉到6 #鍋爐現(xiàn)場(chǎng)并起吊至標(biāo)高8 m 平臺(tái)處，通過(guò)人孔口看到爐膛標(biāo)高12 m 處腳手架平臺(tái)上躺著2 人，現(xiàn)場(chǎng)呼叫時(shí)沒(méi)有反應(yīng)，便通知現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人答復(fù)去現(xiàn)場(chǎng)查看。

之后，2 名員工進(jìn)入6 #鍋爐撈渣機(jī)口，查看腳手架整改情況時(shí)也失去意識(shí)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的施工人員，在未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下從撈渣機(jī)口進(jìn)入6 #鍋爐施救，相繼暈倒在爐膛。

事故造成4 名進(jìn)入6 #鍋爐進(jìn)行空氣動(dòng)力場(chǎng)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)加固作業(yè)的施工人員及首先到現(xiàn)場(chǎng)的1 名現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人死亡，15 名煙氣（一氧化碳）中毒人員分別收治于八冶醫(yī)院和金川公司職工醫(yī)院，截至2018 年10 月16 日，15名受傷人員全部治愈出院。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金川集團(tuán)股份有限公司熱電分公司“10·5”中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

一是熱電一車(chē)間為配合山東軍輝公司進(jìn)行空氣動(dòng)力場(chǎng)實(shí)驗(yàn)，于10 月5 日6 時(shí)30 分左右開(kāi)啟了6 #鍋爐出口擋板，而6 #鍋爐引風(fēng)機(jī)在當(dāng)日11 點(diǎn)之前一直處于關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致5 #鍋爐燃燒產(chǎn)生的一氧化碳等有毒害氣體在長(zhǎng)達(dá)約4.5 個(gè)小時(shí)內(nèi)倒灌至6 #鍋爐爐膛，同時(shí)，因當(dāng)天5 #鍋爐負(fù)荷調(diào)整導(dǎo)致燃燒工況不穩(wěn)定，造成煙氣中一氧化碳含量短期內(nèi)增高。

二是現(xiàn)場(chǎng)施救人員在未佩戴呼吸器具情況下盲目施救，致使事故傷亡擴(kuò)大。

事故間接原因

1.山東軍輝建設(shè)集團(tuán)有限公司

一是對(duì)公司資質(zhì)證照管理混亂，違法違規(guī)出借本單位特種設(shè)備安裝改造維修資質(zhì)。

二是未按照投標(biāo)書(shū)承諾配備項(xiàng)目管理人員，檢修項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，雇用的安全管理人員不具備相應(yīng)資質(zhì)。

三是未按規(guī)定落實(shí)有限空間作業(yè)規(guī)定，作業(yè)人員進(jìn)入爐膛作業(yè)前，未進(jìn)行安全交底、未辦理相關(guān)作業(yè)票、未進(jìn)行氣體檢測(cè)、未配備空氣呼吸器等防護(hù)裝備。

四是安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)和應(yīng)急處置知識(shí)欠缺，在事故發(fā)生后盲目施救，造成事態(tài)擴(kuò)大。

2.金川集團(tuán)公司熱電分公司熱電一車(chē)間

一是對(duì)外來(lái)施工單位及人員管理缺失，未有效制止施工單位違章作業(yè)的行為。

二是對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不到位，雖配備旁站監(jiān)理和安全監(jiān)護(hù)，但未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全確認(rèn)，對(duì)未辦理相應(yīng)作業(yè)票證進(jìn)入有限空間作業(yè)的行為未能及時(shí)有效制止。

三是車(chē)間管理人員對(duì)施工單位未辦理相關(guān)審批手續(xù)的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取對(duì)應(yīng)措施。管理人員和職工的事故處置能力和救援常識(shí)欠缺。

四是車(chē)間各班組之間職責(zé)設(shè)置不合理，鍋爐出口擋板和引風(fēng)機(jī)分別由不同班組負(fù)責(zé)啟停和維護(hù)，操作步驟銜接不順暢，不能有效落實(shí)出口擋板和引風(fēng)機(jī)同時(shí)啟動(dòng)的規(guī)定。

五是風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查不全面，特別是對(duì)高處作業(yè)、危險(xiǎn)場(chǎng)所等作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)管控不夠，對(duì)檢修作業(yè)中可能出現(xiàn)有毒煙氣倒灌這一重大隱患未能及時(shí)有效辨識(shí)，其中6 #鍋爐出口擋板遠(yuǎn)程控制裝置長(zhǎng)期損壞，未及時(shí)督促維修。

3.金川集團(tuán)公司熱電分公司

一是責(zé)任區(qū)劃分不合理，責(zé)任區(qū)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)所屬責(zé)任區(qū)安全生產(chǎn)管理不到位，責(zé)任區(qū)成員履職不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查不細(xì)致，執(zhí)行制度不嚴(yán)格。

二是檢修項(xiàng)目招標(biāo)完成后對(duì)中標(biāo)單位審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)外來(lái)施工單位的資質(zhì)掛靠行為，未發(fā)現(xiàn)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際管理人員與中標(biāo)澄清書(shū)中配備人員不相符的情況。

三是對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等情況失察，未發(fā)現(xiàn)施工單位安全管理人員不具備資質(zhì)的情況，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)外來(lái)施工人員安全教育培訓(xùn)及考核流于形式、走過(guò)場(chǎng)，未能發(fā)揮作用。

四是事故發(fā)生后未按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，事故報(bào)告程序混亂，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍未能參與應(yīng)急處置。

4.金川集團(tuán)股份有限公司

一是對(duì)外來(lái)施工單位在項(xiàng)目招標(biāo)中存在的借用資質(zhì)，違法違規(guī)分包等行為審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致無(wú)資質(zhì)施工隊(duì)伍進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工。

二是對(duì)山東軍輝公司委托的代理人（項(xiàng)目經(jīng)理）身份資格未進(jìn)行審核確認(rèn)，對(duì)檢修項(xiàng)目中標(biāo)單位項(xiàng)目部人員配備不足情況失察。

三是落實(shí)事故信息報(bào)告及處置制度不規(guī)范，事故發(fā)生1 小時(shí)后金川集團(tuán)公司總調(diào)度才接到事故報(bào)告，導(dǎo)致公司應(yīng)急救援預(yù)案未能及時(shí)啟動(dòng)，專(zhuān)業(yè)救援隊(duì)伍未參與救援行動(dòng)。

四是安全管理體系弱化，安全管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)重點(diǎn)檢修項(xiàng)目跟蹤檢查不到位，從事發(fā)檢修項(xiàng)目開(kāi)始施工到事故發(fā)生近5個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，未對(duì)該作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。

事故防范措施和整改建議

一是落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全紅線意識(shí)。金川集團(tuán)公司要切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，深入剖析、深刻反思近幾年本公司多起生產(chǎn)安全事故所暴露出的問(wèn)題，著力分析研究制約公司安全發(fā)展的深層次原因，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)勢(shì)頭。

二是深化風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控能力。有序深入推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，制定切合實(shí)際、簡(jiǎn)單實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查制度。

三是推進(jìn)設(shè)備設(shè)施升級(jí)改造，提升本質(zhì)安全水平。金川集團(tuán)公司及下屬單位要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)投入力度，在設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全上下功夫，全面推進(jìn)機(jī)械化、自動(dòng)化、信息化、智能化，推動(dòng)設(shè)備升級(jí)改造。

四是加強(qiáng)應(yīng)急管理體系建設(shè)，提高應(yīng)急救援能力。要充分利用信息化手段，建立重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及重大危險(xiǎn)源的動(dòng)態(tài)監(jiān)控與預(yù)報(bào)預(yù)警系統(tǒng)。通過(guò)演練發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)預(yù)案方案修訂完善，提升一線職工應(yīng)急處置及自救互救能力，堅(jiān)決杜絕發(fā)生事故不啟動(dòng)相關(guān)預(yù)案、無(wú)指揮的盲目施救行為。

五是抓實(shí)各類(lèi)項(xiàng)目過(guò)程管控，加強(qiáng)外包隊(duì)伍管理。金川集團(tuán)公司要切實(shí)抓好各類(lèi)項(xiàng)目的全過(guò)程管控，尤其對(duì)委托外來(lái)單位實(shí)施的項(xiàng)目。完善項(xiàng)目招投標(biāo)制度，堅(jiān)決杜絕外包單位冒用、借用他人資質(zhì)招投標(biāo)等行為。

六是扎實(shí)開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，提高職工安全素質(zhì)。金川集團(tuán)公司及下屬單位要科學(xué)制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格組織實(shí)施，確保作業(yè)人員熟悉操作規(guī)程，掌握崗位風(fēng)險(xiǎn)，掌握應(yīng)急處置措施。