□ 張俏篪 ZHANG Qiao-chi 于紅霞 YU Hong-xia 劉梅 LIU Mei 雷祎 LEI Yi 樸玉粉 PIAO Yu-fen
新冠肺炎疫情對(duì)三甲綜合醫(yī)院的門診管理工作提出了新要求,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委2020年2月17日《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》,醫(yī)院采取非急診預(yù)約掛號(hào),各科室門診均實(shí)行三級(jí)預(yù)檢分診和執(zhí)行“一人一診一室”等相關(guān)措施,引導(dǎo)患者分時(shí)段就診,減少交叉感染,在科學(xué)防疫基礎(chǔ)上滿足群眾的基本就醫(yī)需求。為統(tǒng)籌疫情防控救治工作和門診就診服務(wù)需求,醫(yī)院結(jié)合北京市衛(wèi)生健康委疫情防控要求,于2020年4月起面向患者提供一周7天門診服務(wù),進(jìn)一步分流門診就診患者,減少候診人群聚集引發(fā)疫情感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)對(duì)該三甲醫(yī)院在新冠肺炎疫情期間的門診量逐周變化情況和時(shí)間分布特征進(jìn)行分析,以了解開放周末全天門診服務(wù)前后門診量的變化,以制定更加科學(xué)合理的門診服務(wù)計(jì)劃,為疫情防控常態(tài)化的門診管理工作提供依據(jù)。
1.研究資料。本研究數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2020年2—8月期間北京市某三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中的門診數(shù)據(jù)。在2020年新冠肺炎疫情防控期間,由于疫情對(duì)醫(yī)院門診工作提出防疫要求,同時(shí)病人的就診需求發(fā)生明顯變化,為及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整門診出診安排,該醫(yī)院門診部從2020年1月26日起每日收集并上報(bào)門診就診相關(guān)數(shù)據(jù)資料。由于1月缺少較多逐日的門診數(shù)據(jù),因此未納入本研究分析。
2.研究方法
2.1 Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)。Cox-Stuart趨勢(shì)存在性檢驗(yàn)可用于檢驗(yàn)一個(gè)時(shí)間序列是否存在上升或下降的趨勢(shì),其檢驗(yàn)原理為對(duì)符號(hào)的二項(xiàng)檢驗(yàn),顯著性水平α=0.05[1]。其檢驗(yàn)思想為將某一時(shí)間序列分為前后兩個(gè)時(shí)期的數(shù)據(jù),若該序列存在上升趨勢(shì),則后期數(shù)據(jù)的值應(yīng)高于前期數(shù)據(jù)值;反之,若序列存在下降趨勢(shì),則后期數(shù)據(jù)值應(yīng)小于前期的數(shù)據(jù)值,利用前后期數(shù)據(jù)差值的正負(fù)符號(hào)分布是否為隨機(jī),判斷時(shí)間序列是否存在一定的變化趨勢(shì)。本研究中,對(duì)數(shù)列的拆分點(diǎn)采用數(shù)列的正中位置,即若序列中有n個(gè)數(shù)據(jù)值,則當(dāng)n為偶數(shù)時(shí),將數(shù)列拆分為前后2個(gè)包含(n/2)個(gè)數(shù)值的部分;當(dāng)n為奇數(shù)時(shí),去掉數(shù)列的中間值,將數(shù)列拆分成2個(gè)包含[(n-1)/2]個(gè)數(shù)值的部分。本研究采用分析軟件R4.0.2進(jìn)行Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)。
2.2 門診量時(shí)間序列參數(shù)。本研究采用周分布指數(shù)來(lái)表征門診量的時(shí)間序列特性,平均周分布指數(shù)為各周次分布指數(shù)的平均值[2]。周分布指數(shù)的計(jì)算方法如下:
其中,為某日的周分布指數(shù),為該日的日門診量,為該日所在周的平均日門診量。
將某個(gè)月中各周一的周分布指數(shù)求平均值得到該月的周一平均分布指數(shù),同理可得該月周二至周日的平均分布指數(shù)。由此,本研究計(jì)算了2020年2—8月每個(gè)月的周平均分布指數(shù)時(shí)間序列,并對(duì)各月的時(shí)間序列進(jìn)行聚類分析。對(duì)門診全面開放期間,即4—8月的一周7天周平均分布指數(shù)進(jìn)行聚類分析,以了解一周7天每日的周分布指數(shù)是否存在差異。
2.3 聚類分析。本研究采用歐氏距離以度量不同時(shí)間序列的相似性。其距離越大,則相似性越小,被分到一個(gè)類別的概率就越??;反之,距離越小,則相似性越大,被分為一類的概率就越大。本研究中納入聚類分析的時(shí)間序列有兩種,其中一種是各月的周平均分布指數(shù)時(shí)間序列X={x1,x2,x3…x7},另一類是周一至周日的2—8月周平均分布指數(shù)的時(shí)間序列X={x2,x3,x4…x8}。歐氏距離公式為:
其中,度量的兩個(gè)序列為目標(biāo)序列X={x1,x2,x3…xn}和需要進(jìn)行相似性測(cè)量的序列Y={y1,y2,y3…yn},n為序列長(zhǎng)度。兩兩時(shí)間序列間可形成n個(gè)對(duì)象的歐氏距離矩陣如下:
其中d(i,j)為對(duì)象i與對(duì)象j之間的歐氏距離。
采用層次凝聚聚類方法進(jìn)行分析。這一方法首先將每個(gè)對(duì)象形成單獨(dú)的簇,該單個(gè)簇成為層次結(jié)構(gòu)的根基,依據(jù)計(jì)算出的距離矩陣找出最接近的簇,將它們合并進(jìn)一個(gè)簇,通過(guò)不斷迭代合并形成更大的簇,直到所有的對(duì)象都在一個(gè)簇中,或者滿足某個(gè)終止條件[3]。本研究采用分析軟件SPSS20.0進(jìn)行聚類分析,分析結(jié)果以樹狀圖展示。
1.門診量的逐周變化情況
對(duì)2020年2—8月的逐周門診量進(jìn)行Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)(n=15,p<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)發(fā)現(xiàn),這一期間的周門診量存在增長(zhǎng)趨勢(shì)(p=3.05×10-5)。如表1所示,從2月第一周至8月最后一周,門診量累積增加44668人次,增長(zhǎng)率達(dá)到306.62%。5月第二周的環(huán)比增長(zhǎng)速度最快,達(dá)到28.61%;6月第一周和4月第二周的環(huán)比增長(zhǎng)速度次之,分別為26.76%和24.82%。
2.門診量的時(shí)間分布特性
2.1 門診量的周分布特性。圖1展示2020年2—8月各月的周平均分布指數(shù)序列。圖2展示對(duì)各月周分布指數(shù)進(jìn)行相似性計(jì)算得到的聚類分析結(jié)果。由圖1可見(jiàn),各月周分布指數(shù)變化趨勢(shì)雖存在一定差異,但均顯示周末的周分布指數(shù)較低。同時(shí),4—8月周六和周日的周分布指數(shù)高于2月和3月。如圖2所示,以距離20-25進(jìn)行分類則可將2—8月的周分布指數(shù)時(shí)間序列分為兩類,4—8月為一類,2月和3月為另一類。由此可知,門診全開放后門診量的周分布特征與全開放前存在差異。
2.2 月平均分析。圖3展示2020年4—8月醫(yī)院門診7天全面開放期間門診量的平均周分布指數(shù),圖4展示這一期間門診量周分布指數(shù)的聚類分析結(jié)果。由圖3可見(jiàn),周二的周平均分布指數(shù)最高,達(dá)到1.16;周一、周三和周四大致相當(dāng);周五至周日的周分布指數(shù)小于1,分別為0.93,0.78和0.78。從圖4可知,根據(jù)距離15可將4—8月平均周分布指數(shù)時(shí)間序列分為三類,周一至周四為一類,周五為一類,周六和周日為一類。由此可知,周末兩天的門診量占比與一周內(nèi)其他天數(shù)門診量占比存在一定差異。
表1 2020年2—8月門診量及變化情況
3.周末門診量逐周變化情況。圖3展示2020年4—8月每個(gè)周末的門診接診人次和每出診單元人次變化情況。從圖5可見(jiàn),門診7天全開放期間周末的接診人次總體呈上升趨勢(shì),通過(guò)Cox-Stuart趨勢(shì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這一趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=5.86×10-3),對(duì)每出診單元就診人次序列進(jìn)行檢驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)增加趨勢(shì),且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.02)。
圖1 周門診量月分布指數(shù)圖
圖2 月門診量分布指數(shù)聚類樹狀圖
圖3 周門診量分布指數(shù)圖
本研究通過(guò)對(duì)北京市某三甲綜合醫(yī)院在2020年2—8月的門診量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),總體上該醫(yī)院的門診量在2—8月期間存在上升趨勢(shì);4—8月的周平均分布指數(shù)與2—3月的周平均分布指數(shù)存在一定差異,其中,2—3月周末兩天的周分布指數(shù)低于其他月份。在4—8月門診7天全開放期間,周一至周五的門診量較高,而周六和周日的門診量相對(duì)較低,二者存在一定差異。進(jìn)一步分析周末門診量變化發(fā)現(xiàn),4—8月周末接診人次和每單元平均接診人次均存在上升趨勢(shì)。
圖4 周門診量分布指數(shù)聚類樹狀圖
在新冠肺炎疫情暴發(fā)初期,群眾線下就診意愿較低,部分病人轉(zhuǎn)為線上咨詢或問(wèn)診,且在這一期間根據(jù)防控要求,慢性病病人開藥期限延長(zhǎng),外地病人進(jìn)京就醫(yī)受限,在多因素綜合作用下這段時(shí)期門診量相對(duì)較低[4]。隨著防控工作的進(jìn)展,門診接診量自3月以來(lái)迅速回升。大量疫情期間積攢下的未線下就診病人,以及由于疫情原因未能按時(shí)完成臨床檢查病人的就醫(yī)需求加大了醫(yī)院的門診負(fù)擔(dān)。如何在科學(xué)防控基礎(chǔ)上滿足日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求,成為各大醫(yī)院門診管理工作的一大挑戰(zhàn)。
本研究中該醫(yī)院8月最后一周門診量約為2月首周門診量的4倍,而基于疫情防控的要求,門診要求“一人一診室”,診室數(shù)量緊張,單日排班醫(yī)生有限。隨著門診量的不斷上漲,診室外候診人數(shù)隨之增加。為減少人群聚集,預(yù)防交叉感染,該院在非急診全面預(yù)約掛號(hào)的基礎(chǔ)上,于2020年4月開放周末全天門診以分流就醫(yī)人群。本研究對(duì)2—8月的周平均分布指數(shù)進(jìn)行聚類分析發(fā)現(xiàn),4—8月被歸為一類,與2—3月的周分布指數(shù)有所區(qū)別。進(jìn)一步從逐月周平均分布指數(shù)圖來(lái)看,2—3月的周末分布指數(shù)值相對(duì)其余月份更低。由此可見(jiàn),開放周末全天門診后,該醫(yī)院周末門診接診人數(shù)顯著升高,在一周總接診量中所占比例升高,一定程度上分流了以往在周中就診的人群。
圖5 周末門診接診人次和每單元人次變化情況
本研究對(duì)4月后開放周末全天門診后,一周7天的周分布指數(shù)進(jìn)行聚類發(fā)現(xiàn)周六和周日兩天被分為一類,其周分布指數(shù)顯著低于周中5天。由于一周中每單元接診人次較為固定,周末接診量小的原因可能是周末安排的出診單元相對(duì)更少。后續(xù)對(duì)周末接診人次的時(shí)間序列分析發(fā)現(xiàn),開放周末全天門診后周末的接診人次呈現(xiàn)上升趨勢(shì),提示就診人群確實(shí)存在周末就診的需求,如上班族和學(xué)生等希望能在周末看病的群體,和未“搶到”周中號(hào)源的患者。然而總體上,愿意周末出診的醫(yī)生相對(duì)較少。調(diào)整周末出診情況要求醫(yī)院管理人員更好地運(yùn)籌、布局,科學(xué)調(diào)配全院各種醫(yī)療資源。醫(yī)院管理者應(yīng)探索并完善周末門診的營(yíng)利模式,以提高科室增加出診次數(shù)的積極性[5]。同時(shí)應(yīng)注意統(tǒng)籌安排各科門診醫(yī)生、專家以及藥房、護(hù)理部、醫(yī)技科的醫(yī)務(wù)人員,輪班休息、輪班上崗。讓醫(yī)務(wù)人員仍能得到應(yīng)有的休息,盡量減少醫(yī)務(wù)工作者“連班轉(zhuǎn)”的情況發(fā)生。為鼓勵(lì)醫(yī)生在周末休息日排班出診,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,讓患者在周末也能享受到和平常一樣的醫(yī)療服務(wù),應(yīng)考慮對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取適當(dāng)?shù)墓膭?lì)機(jī)制,如將周末出診比例納入績(jī)效考核和增加適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼等。
本研究的結(jié)果一定程度上說(shuō)明目前確實(shí)存在患者的周末就診需求,開放周末門診分流了就診人群。然而,本研究還存在一定的局限性。本研究的門診量中未統(tǒng)計(jì)醫(yī)院官方APP上的線上咨詢和就診人次,本研究中的醫(yī)院為北京市某大型三甲醫(yī)院,于2018年開通了醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用軟件,患者可在周中或周末,隨時(shí)在線上進(jìn)行咨詢。該院在某些特色??祁I(lǐng)域處于該地區(qū)領(lǐng)先水平,一些專家開通了線上咨詢服務(wù),在患者群體中十分受歡迎,咨詢次數(shù)較多。2020年5月應(yīng)疫情防控要求,在原先的線上服務(wù)基礎(chǔ)上增加了線上復(fù)診開藥的服務(wù),部分“老病人”選擇在線上就醫(yī)。因此,這部分就診人次未能納入分析,可能對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。其次,本研究未統(tǒng)計(jì)候診大廳中具體候診人數(shù),只通過(guò)周分布指數(shù)從側(cè)面反映對(duì)病人的分流情況。在后續(xù)的研究中,可對(duì)線上醫(yī)療數(shù)據(jù)和候診人數(shù)進(jìn)一步分析,同時(shí)比較周中和周末的號(hào)源類型和科室的分布情況,以得到更準(zhǔn)確全面的結(jié)果,為更好地滿足患者需求和制定更加科學(xué)合理的門診工作計(jì)劃提供參考依據(jù)。