付出回報(bào)失衡及工作環(huán)境感受對北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿的影響

□ 李昂 LI Ang

近年來醫(yī)務(wù)人員，特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員離職現(xiàn)象不斷增加，已經(jīng)成為不少衛(wèi)生行政管理部門及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者最為困擾的問題[1]。離職傾向，是指個(gè)體在一定時(shí)期內(nèi)離開工作崗位的想法和意愿[2]。Mobley等認(rèn)為離職傾向是工作不滿意、離職念頭、尋找其他工作傾向可能性的綜合變現(xiàn)[3]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，組織、工作環(huán)境、心理因素、個(gè)人特征以及社會環(huán)境等相關(guān)因素均為導(dǎo)致人員離職的原因[1,4-5]。西格斯特(Johannes Siegrist)提出了“付出-回報(bào)失衡”模型(Effort-Reward imbalance Model，ERI)提示工作付出與工作回報(bào)失衡是工作壓力的來源，進(jìn)一步會導(dǎo)致工作人員負(fù)面感受、離職傾向增加，甚至對身心健康造成損害[6]。全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中將工作滿意度、工作壓力、離職傾向等指標(biāo)納入工作環(huán)境感受量表中，而針對北京地區(qū)付出回報(bào)失衡對醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境感受影響的研究相對較少。本研究利用結(jié)構(gòu)方程模型對北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作付出回報(bào)失衡、工作滿意度、工作壓力、離職傾向等相互關(guān)系進(jìn)行分析，探討工作投入、工作環(huán)境感受各維度對離職傾向影響，為提高對醫(yī)務(wù)人員管理水平提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本文資料來源于全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查數(shù)據(jù)庫。北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查對象為醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和護(hù)士。采取分層整群抽樣的方法抽取研究對象。北京市衛(wèi)生健康委信息中心負(fù)責(zé)本次調(diào)查工作的實(shí)施。

2.調(diào)查內(nèi)容

2.1 一般情況。包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學(xué)歷、職稱、工作年限、聘用情況、所在科室等。

2.2 付出-回報(bào)失衡(Effort-Reward Imbalance，ERI)量表。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表中包含了簡化后的ERI量表，包括付出-回報(bào)失衡量表外在付出(Extrinsic Effort)、內(nèi)在付出(Intrinsic Effort)和工作回報(bào)3個(gè)維度16個(gè)條目。其中外在付出4個(gè)條目，衡量個(gè)人因應(yīng)外在環(huán)境所付出的努力，內(nèi)在付出5個(gè)條目，用于測量工作投入過度(Over-Commitment)；工作回報(bào)包含7個(gè)條目。所有條目按Likert氏4級計(jì)分法進(jìn)行賦值，1到4分別對應(yīng)完全不同意、不同意、同意和完全同意。計(jì)算付出-回報(bào)比指標(biāo)衡量付出-回報(bào)失衡量情況。計(jì)算過程中每個(gè)條目予以相同的權(quán)重，計(jì)算公式為ERI=E/(R×C)，其中E為付出得分，R為回報(bào)得分，C是調(diào)整系數(shù)(分子的條目數(shù)與分母的條目數(shù)之比)，本研究中C=7/9。

2.3 工作感受量表。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表中工作感受量表包含了4個(gè)工作壓力、7個(gè)工作滿意度以及4個(gè)離職傾向問題(見表2)。上述問題均按Likert氏6級計(jì)分法進(jìn)行賦值，1到6分別對應(yīng)非常不符合、比較不符合、有點(diǎn)不符合、有點(diǎn)符合、比較符合、非常符合。

3.統(tǒng)計(jì)方法。利用Smart PLS3.0軟件，采用偏最小平方法(Partial Least Squares，PLS)建構(gòu)工作壓力預(yù)測性模型[7]。使用驗(yàn)證性因子分析(Confirmatory Factor Analysis,CFA)分別提取工作壓力、工作滿意度以及離職傾向量表因子，構(gòu)建預(yù)測性模型并評價(jià)其信度與效度。模型構(gòu)建過程中對于反向問題均進(jìn)行正向轉(zhuǎn)換；對因子負(fù)荷系數(shù)小于0.50的項(xiàng)目予以舍棄，確保最終納入分析項(xiàng)目(Items)因子負(fù)荷系數(shù)(Loading)大于0.6。將5000次bootstrap重復(fù)抽樣法(Bootstrap Resampling Method)抽樣結(jié)果作為參數(shù)估計(jì)和統(tǒng)計(jì)推斷依據(jù)。計(jì)算結(jié)構(gòu)方程模型中各因素之間的總效果與間接效果，判斷變量之間中介效果。

結(jié)果

1.研究樣本的人口學(xué)特征。納入本次分析的共有4156例研究樣本，其中男性為2946例(70.9%)，女性1210例(29.1)；平均年齡為38.23±11.94歲；擁有大學(xué)本科及以上學(xué)位者占80.4%；中級和師(初)級職稱者分別占40.1%和28.3%。

2.意愿因子分析?；卺t(yī)務(wù)人員調(diào)查表中工作感受量表包含了4個(gè)工作壓力、11個(gè)工作滿意度以及4個(gè)離職傾向問題，使用驗(yàn)證性因子分析方法構(gòu)建預(yù)測模型的各個(gè)構(gòu)面，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建離職意愿預(yù)測模型。工作滿意度問題“GZGS13我對單位的同事是滿意的”的因子負(fù)荷系數(shù)小于0.50，因此予以舍棄。

3.路徑系數(shù)分析。運(yùn)用PLS算法產(chǎn)生路徑系數(shù)值(Path Coefficient，β)，使用bootstrap重復(fù)抽樣法(Bootstrap Resampling Method)進(jìn)行5000次抽樣，對模型參數(shù)、可信區(qū)間以及顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)。

從表3可以看出，對于離職意愿，付出回報(bào)失衡、工作壓力均具有正向作用，而工作滿意度具有負(fù)向作用。根據(jù)bootstrap重復(fù)抽樣結(jié)果，付出回報(bào)失衡的系數(shù)絕對值顯著低于工作壓力和工作滿意度。工作壓力與付出回報(bào)失衡存在正相關(guān)，而工作滿意度與付出回報(bào)失衡存在負(fù)相關(guān)，工作壓力和工作滿意度分別承擔(dān)了付出回報(bào)失衡與離職意愿之間的中介作用。

4.總體效應(yīng)和中介效應(yīng)。對于離職意愿，付出回報(bào)失衡的總效應(yīng)為0.509(95%CI：0.484，0.532)；工作壓力的總效應(yīng)為0.257(95%CI：0.225，0.290)；工作滿意度的總效應(yīng)為 -0.437(95%CI：-0.470,-0.404)。

從表3、4可以看出，工作壓力和工作滿意度發(fā)揮了付出回報(bào)失衡與離職意愿之間的中介效應(yīng)，并具有顯著意義。付出回報(bào)失衡->離職意愿總效應(yīng)0.508，總間接效應(yīng)為0.421；其直接效應(yīng)顯著小于間接效應(yīng)。付出回報(bào)失衡->離職意愿之間的間接效應(yīng)包括付出回報(bào)失衡->工作壓力->離職意愿(0.153)、付出回報(bào)失衡->工作滿意度 ->離職意愿(0.279)以及付出回報(bào)失衡->工作壓力->工作滿意度->離職意愿(-0.011)等。

表1 各構(gòu)面的量表問題及對應(yīng)的因子系數(shù)

表2 離職意愿預(yù)測模型路徑系數(shù)及可信區(qū)間

討論

本文利用全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查資料，基于付出-回報(bào)失衡理論，使用結(jié)構(gòu)方程模型對北京市醫(yī)務(wù)人員的付出回報(bào)失衡與工作滿意度、工作壓力和離職意愿等環(huán)境感受因子相互關(guān)系進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的離職意愿的42.4%可由付出回報(bào)失衡、工作壓力和工作滿意度等工作環(huán)境感受結(jié)構(gòu)因子進(jìn)行解釋。付出回報(bào)失衡對離職意愿的影響主要通過工作壓力和工作滿意度兩個(gè)中介因子發(fā)揮作用，而其直接影響相對較小。根據(jù)社會交換理論(Social Exchange Theory)，西格瑞斯特(Johannes Siegrist)認(rèn)為，人們工作目的是為了換取回報(bào)，如物質(zhì)金錢(如薪資福利)、心理(如自尊、自我價(jià)值感、社會支持)及社會(如聲望、權(quán)力、社會地位控制)等[6]。在有自由選擇條件下，理性的職業(yè)選擇與自我調(diào)控機(jī)制使得工作付出與所得回報(bào)趨于平衡。因此，本研究結(jié)果ERI模型的基礎(chǔ)理論具有一致性。

表3 離職意愿預(yù)測模型總效應(yīng)

表4 通過中介的間接效應(yīng)

圖1 離職意愿預(yù)測模型的各個(gè)構(gòu)面相互關(guān)系與路徑系數(shù)

本研究發(fā)現(xiàn)付出回報(bào)失衡直接會造成工作壓力的增加。工作負(fù)荷增加是近年來各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍現(xiàn)象，梁彤彤等研究結(jié)果顯示衛(wèi)生人員中高度工作投入占82.61%[8]，而楊堅(jiān)等研究也提示綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作投入與任務(wù)績效處于較高水平[9]。臺灣相關(guān)學(xué)者在1992年研究結(jié)果顯示護(hù)理人員每天工作時(shí)數(shù)平均為7.5小時(shí)，2008年增加到9.5小時(shí)，說明醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷增加是較為普遍的社會現(xiàn)象[10]。而工作負(fù)荷和工作壓力的增加會導(dǎo)致離職傾向的增加[11]。張旦琪等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員跳槽的原因中工作壓力大占32.56%，工作環(huán)境差占36.11%，工作缺乏挑戰(zhàn)占25.58%，其他占5.75%[12]。根據(jù)ERI模型的基礎(chǔ)理論，當(dāng)付出超過回報(bào)，個(gè)體心理上感到不公平、不合理，就會出現(xiàn)所謂的失衡的狀況，身心會感受到工作壓力[3,6]。

本研究揭示付出回報(bào)失衡與醫(yī)務(wù)人員的滿意度呈現(xiàn)負(fù)向關(guān)系，而且相對于工作壓力等，工作滿意度對醫(yī)務(wù)人員離職傾向影響程度更大，與相關(guān)研究結(jié)果類似[13–15]。造成這些連鎖反應(yīng)的因素相對復(fù)雜，李丹等認(rèn)為醫(yī)院方面作用占主導(dǎo)地位，如醫(yī)院管理水平不高，管理制度過于刻板，醫(yī)院管理者過于強(qiáng)調(diào)奉獻(xiàn)，忽視醫(yī)務(wù)人員在情感上的需求，會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在物質(zhì)和精神兩方面都不能得到很好的滿足。相關(guān)研究表明薪酬待遇制度分配不平衡，特別是付出多而收入少的情況普遍存在，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員滿意度，成為離職非常重要的因素[16]。鞏桂紅研究結(jié)果表明醫(yī)務(wù)人員離職主要與收入相關(guān)，與高收入行業(yè)相比，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員的收入水平尚處于中低水平[17]。國外學(xué)者指出對于薪資不滿意程度越高，其離職率就越高[18]。另外個(gè)人發(fā)展和晉升空間有限，特別是基層醫(yī)務(wù)人員普遍存在的工資低、任務(wù)繁重和晉升難問題，也會迫使員工離開崗位尋找新的機(jī)會。最典型的現(xiàn)象是近年來我國國內(nèi)民營醫(yī)院以及中外合營醫(yī)院通過其充沛資金優(yōu)勢、靈活的管理制度，以及高薪聘用政策吸引了一大批中、高級職稱的醫(yī)務(wù)人員加入，給公立醫(yī)院造成了前所未有的沖擊[19]。說明了針對性提高醫(yī)務(wù)人員的待遇減少醫(yī)務(wù)人員離職，保持人才優(yōu)勢已經(jīng)迫在眉睫。

本研究很好地驗(yàn)證了付出回報(bào)失衡、工作滿意度、工作壓力等環(huán)境感受因子對醫(yī)務(wù)人員離職意愿預(yù)測作用。盡管付出回報(bào)失衡對離職意愿造成較大影響，但主要通過工作壓力和工作滿意度中介因子發(fā)揮作用。造成這個(gè)現(xiàn)象的根本原因可能付出回報(bào)失衡反應(yīng)出個(gè)體層面的感受，而工作滿意度、工作壓力主要針對外在環(huán)境有關(guān)。因此，在制定減少人才離職應(yīng)對措施，應(yīng)優(yōu)先考慮改善外部的工作環(huán)境，如在社會層面，營造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高醫(yī)務(wù)人員的社會地位和發(fā)展空間；在政策層面，應(yīng)根據(jù)服務(wù)需求變化，對醫(yī)務(wù)人員的人力資源發(fā)展進(jìn)行科學(xué)合理規(guī)劃，減少醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。在機(jī)構(gòu)層面，營造“以人為本”人文環(huán)境。鑒于環(huán)境感受因子對離職意愿影響很大程度歸因于付出回報(bào)失衡，因此最終應(yīng)需要解決付出回報(bào)失衡這一根本原因，在整體提高福利待遇同時(shí)，健全科學(xué)的績效評估機(jī)制，建立公平的利益分配制度，最終達(dá)到穩(wěn)定專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍，減少醫(yī)務(wù)人員離職情況。