醫(yī)院成本管控及其在績效管理中的應用

□ 樊榮 FAN Rong 王楠 WANG Nan

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深化，國家對公立醫(yī)院績效考核提出了明確要求，無論是國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，還是醫(yī)院自身建立的績效體系，側(cè)重點都在醫(yī)療服務效率和服務質(zhì)量方面，而較少提及成本管理。隨著醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的開展，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”的模式已經(jīng)不復存在，加上各種運營成本的逐年遞增，醫(yī)院成本控制已經(jīng)迫在眉睫[1]。

目前，醫(yī)院成本控制主要用在醫(yī)院的預算管理、運營分析等方面，主要還是醫(yī)院整體控制，管理精細化層面還需進一步加強，臨床科室還未從科室管控角度出發(fā)，只是被動執(zhí)行，究其原因在于與職工息息相關的績效考核體系中并未考慮成本管控的因素。醫(yī)院現(xiàn)有的績效體系無論是通過KPI (關鍵績效指標)還是RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)的考核方式，關注層面是如何有效激勵科室，增加運營效率，提高醫(yī)療質(zhì)量角度，而缺乏人力資源效率和資產(chǎn)運營效率等方面的考量。因此，醫(yī)院成本管控只能通過行政命令的形式去執(zhí)行，收效甚微，醫(yī)院的總支出增長也越來越快，所以有必要將成本管控的概念引入到醫(yī)院績效體系中去。

成本管控

“管”是一種理念，是一種文化，“控”是一種手段，是一種技術。成本管控，是醫(yī)院運用各種方法和技術，對成本的形成過程進行有效的管理與控制，以減少資源浪費的管理活動[2]。醫(yī)院在整個醫(yī)療服務的過程中，按照一定的成本目標，對構成醫(yī)療服務成本的所有耗費進行嚴格計算、調(diào)節(jié)和監(jiān)督[3]，并及時將造成的偏差揭示出來，從而將醫(yī)療服務的成本固定在預定的目標內(nèi)，使成本目標得以順利實現(xiàn)。而這些目標和行為可以通過醫(yī)院的績效考核體系來實現(xiàn)。

成本管控在績效體系中的運用

1.目標制定。要想使科室能真正意識到成本管控的重要性，首先需要將目標制定在績效體系中。目前醫(yī)院的科室類型大概分為四類：臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和管理科室。針對不同類型的核算科室，指標也各有側(cè)重。

1.1 臨床科室。臨床科室是直接為患者提供醫(yī)療服務的，是醫(yī)院收入的來源。此類科室的特點在于科室能夠?qū)ψ陨淼墓ぷ髁?、收入和成本進行合理預測和有效控制，科室成本跟工作量呈正相關。對于臨床科室成本而言，人員成本和藥品耗材成本所占比重較大，因此臨床科室成本管控的重點在于人員和藥品耗材?？冃Э己艘部梢該?jù)此制定相應的指標。比如：根據(jù)科室床位數(shù)和門診量設定人員定編，超過定編的人員(除特殊情況外)，只保障最低工資，沒有績效，這樣就能有效控制科室盲目招聘，造成人力資源閑置和浪費的現(xiàn)象。而藥品和耗材方面，可以通過與收入進行一一對比，避免漏費現(xiàn)象；對于不能收費的藥品和耗材來說，則可以通過醫(yī)囑和工作量配比，減少不必要的浪費，從而實現(xiàn)科室的成本管控。

1.2 醫(yī)技科室。醫(yī)技科室也是醫(yī)院收入的主要來源，但其工作量受臨床科室開單限制，屬于被動服務科室。此類科室特點在于注重追求儀器設備的數(shù)量和性能，也是其成本的主要來源[4]。對于醫(yī)技科室而言，成本管控的重點在于人員和設備。因此，績效考核中的成本管控指標也側(cè)重于這兩方面。比如：根據(jù)科室機器數(shù)量和班次來設定人員定編，考核方法同臨床科室，避免人員資源的閑置和浪費。而對于設備來說，一是了解科室現(xiàn)有設備是否達到滿負荷；二是對于設備的性能來說是否性價比最高，而不是一味追求功能多；三是針對使用率不高的設備能否通過共享模式，既可以減少科室成本，又能提高設備使用效率。

1.3 醫(yī)輔科室。醫(yī)輔科室是輔助臨床和醫(yī)技科室進行醫(yī)療行為的科室。此類科室的特點在于本身不直接實現(xiàn)收入，其服務量的多少與醫(yī)療業(yè)務量成正相關，單個服務單元成本的高低會直接影響這類科室的總成本。因此，對于醫(yī)輔科室而言，成本管控的重點在于人員和單位成本。比如：根據(jù)服務量來設定此類科室的人員編制，避免造成人員資源的閑置和浪費。而對于單個服務單元成本來說，如單件被服洗滌費、每工時維修費用等內(nèi)部服務價格，可以通過內(nèi)部流程調(diào)整，提高效率從而降低單位成本。

1.4 管理科室。管理科室是負責醫(yī)院整體運營的主要科室，一般不直接跟醫(yī)療服務相關。此類科室不實現(xiàn)收入，工作量也不易計量，科室成本相對來說比較穩(wěn)定。因此，對于管理科室而言，成本管控的重點在于人員和日常消耗的辦公用品等?？冃Э己酥笜艘部梢栽O置一個相對固定的定額進行成本管控。見表1。

2.分析反饋。針對不同類型的科室制定指標后，需要定期對指標的完成情況進行差異化分析，以了解科室實施成本管控情況，及時對不合理的指標進行調(diào)控。同時，通過差異化分析，針對表現(xiàn)不理想的指標，找出需要改進的關鍵點，尋找可改善管理水平的方案，從而提高管理質(zhì)量。對于表現(xiàn)一般的指標，探究其是否有進一步優(yōu)化的空間，制定出能使其優(yōu)化的方案。將表現(xiàn)優(yōu)秀的指標進行歸納總結，努力使其持續(xù)保持，提出適合醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的解決方案。

表1 績效考核指標

3.績效獎懲。根據(jù)指標考核情況及數(shù)據(jù)的分析反饋，進行相應的績效獎懲。一方面將成本測算結果與科室績效掛鉤，有利于調(diào)動科室人員工作積極性和提高成本管控意識[5]，在提高工作效率的同時，降低單位成本，從而為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益增長。另一方面，通過調(diào)動科室人員積極性，讓大家對績效體系有了更深層次的了解，更好地促進醫(yī)院績效體系不斷完善。見圖1。

成本管控運用的建議

成本管控是醫(yī)院管理的重要手段，在整個醫(yī)院管理過程中起著舉足輕重的作用。而績效考核又是現(xiàn)在醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，能直接反映醫(yī)院的經(jīng)營管理狀況和存在的問題，兩者的相互結合是最直接和最有效的，有利于改革和創(chuàng)新醫(yī)院的管理水平。因此，在實際運用過程中，我們需要注意以下幾點：

1.成本管控重點在“管”和“控”，而不在“核算”。成本管控的基礎是成本核算，醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動。但我們在實際運用過程中，不要一味追求數(shù)據(jù)的完美，為了核算而核算，而是應該在達到管理目的的基礎上，進行有效的核算，目的是通過數(shù)據(jù)的核算和分析，起到管理和控制的作用。因此，在設立績效考核中的成本管控指標時，不要用過于復雜和繁瑣的指標數(shù)據(jù)，而應該用淺顯易懂，容易獲得和理解的指標，這樣才能利于科室的執(zhí)行，才能達到真正的管控。

2.成本管控與績效考核相輔相成。醫(yī)院的成本管控與績效考核是相輔相成的關系，成本管控通過醫(yī)院績效考核來實現(xiàn)，而績效考核也通過成本管控指標才得以完善。因此醫(yī)院在制定相應措施時，應充分考慮成本管控和績效考核兩個體系的特征，既要通過績效考核促使醫(yī)院職工增強節(jié)約意識，降低醫(yī)療和管理成本，為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展打下良好的基礎，實現(xiàn)真正意義上的成本管控，又要通過成本核算，找出科室運營過程中存在的問題，改善醫(yī)療行為，提高運營效率，起到促進醫(yī)院績效的目的。

圖1 成本管控在績效體系中運用的流程

3.加強信息化建設，促進兩者有效的結合。想要高效及時地完成成本管控和績效考核，單純依靠科室人工收集數(shù)據(jù)和分析是不行的?，F(xiàn)代醫(yī)院的科學高效管理，是建立在完備的信息化系統(tǒng)之上的。通過信息網(wǎng)絡在醫(yī)院各系統(tǒng)之間對信息數(shù)據(jù)進行精確采集，以此來提高工作效率和核算準確性[6]，為開展成本管控和績效考核提供保障。同時，也可以通過信息系統(tǒng)，強化流程管理，將各項內(nèi)部控制和考核設置在各流程節(jié)點，避免因人為原因造成疏忽和遺漏，真正起到高效準確作用。

總之，現(xiàn)代化醫(yī)院的管理模式和方法越來越豐富，成本管控和績效考核就是其中重要的手段，有效地將成本管控融于醫(yī)院績效考核系統(tǒng)中，不僅有利于使醫(yī)院的績效考核體系更加完善，還有利于醫(yī)院切實將成本管控落到實處，真正起到全員參與，各部門相互配合，共同為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展而努力。