超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的臨床應(yīng)用

儀福霞 劉采采 趙學(xué)芳 喬 梁 紀(jì)凡層

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumors, TURBT)的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，是治療淺表性膀胱腫瘤的首選方案[1]。充盈的膀胱在術(shù)中可使閉孔神經(jīng)與膀胱側(cè)壁的間距縮短，導(dǎo)致電切時(shí)刺激閉孔神經(jīng)而誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射。閉孔神經(jīng)阻滯(obturator nerve block, ONB)可有效防止電切刺激引起的大腿肌肉收縮，減少不必要的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，其阻滯方式包括傳統(tǒng)體表定位、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)等[2]。超聲可直接顯示關(guān)鍵的解剖圖像，使穿刺進(jìn)針位置準(zhǔn)確，較傳統(tǒng)盲探法提高了阻滯效率，并減輕患者痛苦。近年來，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)ONB成為研究熱點(diǎn)，但與單一超聲引導(dǎo)下的阻滯方式比較，其臨床效果仍需進(jìn)一步探究。本研究擬觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)ONB在TURBT中的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年5月—2019年5月在濰坊市人民醫(yī)院擬行椎管內(nèi)麻醉下TURBT的患者60例，BMI均<28 kg/m2，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證、凝血功能異常、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)病變、近期服用過影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有入選患者分為兩組，超聲引導(dǎo)組行超聲引導(dǎo)下ONB，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組(簡(jiǎn)稱聯(lián)合引導(dǎo)組)行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下ONB，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)(2019倫理批第003號(hào))審核通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 阻滯方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食。入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率和動(dòng)脈血氧飽和度。兩組患者皆取左側(cè)臥位行脊柱-硬膜外復(fù)合麻醉，轉(zhuǎn)至平臥位后將患者膀胱腫瘤側(cè)下肢輕度外展、外旋，由具有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師完成ONB。兩組均應(yīng)用M9彩色多普勒超聲(深圳邁瑞公司)。超聲引導(dǎo)組行超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)前、后支阻滯，聯(lián)合引導(dǎo)組行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)前、后支阻滯，局部麻醉藥物(簡(jiǎn)稱局麻藥)為0.5%羅哌卡因，每個(gè)位置各8 mL。初始刺激電流為1.0 mA，當(dāng)患者大腿內(nèi)收肌出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮后減小電流刺激，直至達(dá)到引起閉孔神經(jīng)反射的最小電流后注射局麻藥行神經(jīng)阻滯。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 注射局麻藥5 min后行TURBT，由同一名外科醫(yī)師在術(shù)中觀察并評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯情況。運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)：①0級(jí)為無內(nèi)收肌收縮；②1級(jí)為輕度內(nèi)收肌收縮，但不影響手術(shù)；③2級(jí)為嚴(yán)重內(nèi)收肌收縮，可影響手術(shù)。由一名非操作麻醉醫(yī)師和一名手術(shù)醫(yī)師觀察并記錄神經(jīng)阻滯操作時(shí)間(從超聲探頭開始接觸皮膚至局麻藥注射完畢)、手術(shù)時(shí)間、一次穿刺成功率，以及阻滯成功率，對(duì)于阻滯失敗患者的ONB時(shí)間不予記錄。記錄手術(shù)和麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括血腫、膀胱穿孔、神經(jīng)損傷。術(shù)后調(diào)查術(shù)者滿意率。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、腫瘤分類、腫瘤直徑的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 (N=30)

2.2 ONB相關(guān)評(píng)估指標(biāo)比較 聯(lián)合引導(dǎo)組的神經(jīng)阻滯操作時(shí)間顯著長(zhǎng)于超聲引導(dǎo)組(P<0.05)，一次穿刺成功率和阻滯成功率均顯著高于超聲引導(dǎo)組(P值均<0.05)。兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)者滿意率和運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。兩組皆未發(fā)生膀胱穿孔、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表2 兩組患者ONB相關(guān)評(píng)估指標(biāo)比較 (N=30)

3 討 論

近年來，受人均壽命延長(zhǎng)、生活水平提高、人口老齡化加劇等因素的影響，膀胱腫瘤發(fā)生率逐漸增高[3]。膀胱癌已成為全球第九大常見癌癥，每年新增病例數(shù)超過38萬[4]。TURBT不僅可有效治療膀胱腫瘤，也可獲取病理組織以明確診斷，已成為早期膀胱腫瘤的首選治療方法[5]。

閉孔神經(jīng)起源于腰叢，穿過恥骨的閉孔，于盆腔后分為前、后支，是運(yùn)動(dòng)與感覺混合性神經(jīng)，支配閉孔外肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌等[6]。其在盆腔內(nèi)靠近前列腺尿道、膀胱頸和下側(cè)膀胱壁。有研究[7]結(jié)果顯示，46.8%的膀胱腫瘤位于膀胱外側(cè)壁。當(dāng)沖洗液充滿膀胱時(shí)，閉孔神經(jīng)與膀胱側(cè)壁非常貼近。電刀引起的高頻正弦電流中摻雜了低頻電流，對(duì)低頻電流敏感的閉孔神經(jīng)受到刺激后可引起大腿內(nèi)側(cè)肌肉突然收縮。手術(shù)醫(yī)師對(duì)此往往難以做到及時(shí)反應(yīng)，易導(dǎo)致電刀損傷膀胱側(cè)壁，甚至引起膀胱穿孔、血管破裂等器官組織損傷，并有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在膀胱外擴(kuò)散。若單純由手術(shù)醫(yī)師頻繁切斷電流以避免此類意外的發(fā)生，將大為降低手術(shù)效率，增加手術(shù)難度，使腫瘤切除不完全，導(dǎo)致膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率增高[8-10]。

既往研究[11]結(jié)果表明，在不采用ONB的情況下，涉及膀胱側(cè)壁的TURBT中，大腿肌肉抽搐和膀胱穿孔的發(fā)生率分別為40.0%和5.7%。ONB可預(yù)防大腿內(nèi)收肌抽搐，有效降低不良事件的發(fā)生率。由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且神經(jīng)分布情況存在個(gè)體差異，傳統(tǒng)體表定位穿刺常需多次調(diào)整進(jìn)針方向，尤其是肥胖、BMI>28 kg/m2的患者[12]。相對(duì)于傳統(tǒng)盲探穿刺，超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯可提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，且進(jìn)針次數(shù)較少，可降低血管穿刺和神經(jīng)損傷的發(fā)生率，提高周圍神經(jīng)阻滯的安全性，促進(jìn)可視化操作技術(shù)的發(fā)展。

超聲引導(dǎo)下的ONB已廣泛應(yīng)用于膀胱腫瘤切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)和髖膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛治療等[13-14]。由于閉孔神經(jīng)扁平、纖細(xì)，個(gè)體差異較大，無蜂窩樣圖像，不易被識(shí)別[15]。本研究中，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)關(guān)鍵解剖圖像的基礎(chǔ)上，對(duì)混合神經(jīng)行電流刺激，引起閉孔神經(jīng)支配肌肉的收縮，使得穿刺位置準(zhǔn)確、可靠，局麻藥更易浸潤(rùn)神經(jīng)，因而ONB操作時(shí)間更短。因醫(yī)師對(duì)超聲技術(shù)的掌握水平不同，以及患者間生理解剖和超聲設(shè)備清晰度差異等因素，普通超聲引導(dǎo)的穿刺可出現(xiàn)超聲下針尖位置不確切、筋膜突破不完全等問題，阻滯過程常常需要調(diào)整進(jìn)針方向，一次穿刺成功率較低。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組阻滯成功率顯著低于聯(lián)合引導(dǎo)組，有6例患者阻滯15 min后仍出現(xiàn)內(nèi)收肌嚴(yán)重收縮，這可能與個(gè)體間的解剖差異性和局麻藥擴(kuò)散不充分有關(guān)。Bolat等[11]將神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于ONB，成功率達(dá)到88.6%。Shah等[16]比較了TURBT中采用超聲或超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)用于ONB以減少內(nèi)收肌痙攣發(fā)生的有效性，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可顯著縮短運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，成功率達(dá)90.0%，而超聲引導(dǎo)的成功率為76.7%，與本研究一致。

有研究[17]探討了TURBT中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的有效麻醉方式，認(rèn)為全身麻醉、脊柱-硬膜外麻醉聯(lián)合ONB皆有效。盡管全身麻醉下的手術(shù)可通過肌肉松弛藥阻斷神經(jīng)肌肉接頭信號(hào)傳導(dǎo)來預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，但膀胱腫瘤患者大多為老年人，常合并心腦血管等基礎(chǔ)性疾病，血流動(dòng)力學(xué)變化較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。全身麻醉并不是TURBT的首選方案。本研究采用了TURBT中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的有效麻醉方式，即在全身麻醉下行ONB，患者配合良好，術(shù)者滿意率高；且兩組患者術(shù)中皆未發(fā)生不良事件，安全性高。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)相比，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀實(shí)施ONB能夠明確穿刺部位，提高阻滯成功率，對(duì)于無穿刺禁忌證的TURBT患者，建議行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下ONB。