日間手術(shù)當(dāng)日取消的原因分析及對策

柳小卉，柳存勖，劉亞萍，嵇 武

0 引 言

日間手術(shù)，即手術(shù)患者在入院前完成術(shù)前檢查、麻醉評估，預(yù)約時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日完成手術(shù)，24小時(shí)內(nèi)出院的手術(shù)模式[1]。具有減少住院時(shí)間、降低院內(nèi)感染率、加快周轉(zhuǎn)率等優(yōu)勢[2-4]。雖然日間手術(shù)有諸多優(yōu)勢，但由于大眾認(rèn)知不足，加之對自身疾病的擔(dān)憂，對快速安排手術(shù)未做好充分的思想準(zhǔn)備，提高了臨時(shí)取消手術(shù)的概率。取消已經(jīng)安排的手術(shù)不僅會(huì)降低手術(shù)室的利用率，造成資源浪費(fèi)，還會(huì)引起患者及其家屬的焦慮，降低滿意度。為促進(jìn)患者快速康復(fù)，使患者更為安全的度過圍手術(shù)期，我科在日間手術(shù)實(shí)踐中，區(qū)分可避免與不可避免兩種類別，分析日間手術(shù)取消的原因，制定合適解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2019年12月，按照醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者臨床資料。日間手術(shù)病房共收治患者5920例，按計(jì)劃完成日間手術(shù)5668例，當(dāng)日取消手術(shù)252例，發(fā)生率4.3%。取消手術(shù)患者中，男207例，女45例；年齡12～78歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2017NZKY-012-02)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法所有患者按計(jì)劃在醫(yī)院預(yù)約手術(shù)，登記患者住院ID號、姓名、年齡、類別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)名稱、主刀醫(yī)師、手術(shù)時(shí)間，既往史、用藥史、過敏史，并留下2個(gè)聯(lián)系方式。預(yù)約護(hù)士與患者確定手術(shù)日期后于術(shù)前一日聯(lián)系患者，患者按預(yù)約時(shí)間來院登記日間手術(shù)。手術(shù)開始時(shí)間為上午8點(diǎn)，由住院護(hù)士按手術(shù)臺次進(jìn)行辦理，當(dāng)日取消手術(shù)的患者登記在冊，詳細(xì)記錄患者取消手術(shù)的原因、再次手術(shù)的時(shí)間并進(jìn)行追蹤。每月末由雙人核對未手術(shù)患者的所有信息，并對取消手術(shù)患者進(jìn)行分析，找出手術(shù)取消的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Excel表格對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納和整理，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。

2 結(jié) 果

2.1 當(dāng)日手術(shù)取消科室分布情況252例當(dāng)日取消手術(shù)涉及11個(gè)術(shù)種。按發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計(jì)，前3位是交叉韌帶重建術(shù)82例，半月板修整縫合術(shù)54例，前列腺穿刺活檢術(shù)32例。按發(fā)生率統(tǒng)計(jì)前3位是交叉韌帶重建術(shù)(0.21%)、半月板修整縫合術(shù)(0.08%)、乳腺腫物切除術(shù)(0.07%)。見表1。

表1 患者日間手術(shù)當(dāng)日取消發(fā)生率(n=252)

2.2 按取消因素的原因分析經(jīng)過查閱相關(guān)病歷、詢問主管醫(yī)師，具體分析后得出，因疾病因素而導(dǎo)致手術(shù)取消的比例最高，醫(yī)方因素占13.89%，患者因素占36.11%。見表2。

表2 患者日間手術(shù)當(dāng)日取消比例(n=252)

2.3 當(dāng)日手術(shù)取消患者治療結(jié)局本次調(diào)查顯示，我院日間手術(shù)當(dāng)日取消率為4.3%，取消的252例患者中，239例(94.84%)的患者后期再次來我院進(jìn)行治療并痊愈順利出院，其中220例(87.30%)再次進(jìn)行日間手術(shù)治療，19例(7.54%)改為其他方式進(jìn)行治療；其余13例(5.16%)未進(jìn)行后續(xù)治療。對所有的當(dāng)日手術(shù)進(jìn)行分析，分為可避免和不可避免的，見表3。

表3 患者日間手術(shù)當(dāng)日取消按可避免和不可避免的原因分類(n=252)

3 討 論

3.1 按可避免和不可避免的原因相關(guān)性分析

3.1.1 疾病因素如表3所示，此次研究中，106例(42.06%)取消手術(shù)是可以避免的，103例患者因既往史加重導(dǎo)致手術(shù)取消的發(fā)生率最高，最常見的原因是“高血壓”導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行，分析其原因，可能與患者第2天手術(shù)，導(dǎo)致緊張、焦慮，睡眠障礙有關(guān)，部分患者因從未體檢，不知高血壓病史，且血壓未得到有效的控制；對于患者突發(fā)病情變化這一不可避免的因素，我們對20例患者進(jìn)行分析，主要是因?yàn)榛颊咝g(shù)前未得到充分休息，熬夜、加班過度勞累，再加上天氣變化未注意防寒保暖所致。

3.1.2 醫(yī)方因素與醫(yī)院有關(guān)的36例取消手術(shù)均是可避免的。其中，有11例為術(shù)前指導(dǎo)未正確傳達(dá)給患者，主要是因?yàn)榛颊呶幕瘜哟尾町?，理解能力不同；?例內(nèi)固定取出術(shù)的患者，因復(fù)查手術(shù)部位，手術(shù)當(dāng)天影像資料未出，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行；有13例，是由于手術(shù)醫(yī)師未交接預(yù)約醫(yī)師和患者，導(dǎo)致手術(shù)指征把握不良、醫(yī)療評估不完整、醫(yī)療狀況改變、治療方案改變。另外2例為手術(shù)室安排不合理，主要是因?yàn)槭着_手術(shù)超出預(yù)計(jì)時(shí)間，最后一臺手術(shù)因日間手術(shù)時(shí)間要求停臺，改為普通病房手術(shù)，這是因?yàn)樾g(shù)前未對手術(shù)的難易程度做好詳細(xì)評估所致。在不可避免的取消中，有2例因設(shè)備故障而取消，有3例為外科醫(yī)師未能到位，原因是因?yàn)檐婈?duì)醫(yī)院的特殊性，上級臨時(shí)調(diào)派任務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)取消。

3.1.3 患方因素與患方有關(guān)的取消手術(shù)有70例是可以避免的。其中，有10例為患者拒絕日間手術(shù)，5例為患者家屬拒絕手術(shù)，8例為患者改變了手術(shù)的想法，13例為患者恐懼而取消當(dāng)日手術(shù)。這主要是由于術(shù)前解釋不到位，患者對日間手術(shù)不了解，同時(shí)對自己的疾病和手術(shù)方式不了解，對手術(shù)產(chǎn)生了焦慮心理，護(hù)士術(shù)前宣教不到位，未能在預(yù)約的時(shí)候做好心理護(hù)理；其次16例為術(shù)前指導(dǎo)未正確執(zhí)行、手術(shù)前患者禁食禁飲時(shí)間不夠、患者未達(dá)停藥的手術(shù)指針，主要是由于患者依從性差，護(hù)士未在術(shù)前強(qiáng)調(diào)容易被忽視的細(xì)節(jié)；有11例經(jīng)濟(jì)能力限制的患者，即在患者手術(shù)當(dāng)天，無醫(yī)保支持，無法辦理異地就醫(yī)，或者患者及家屬?zèng)]有提前充分討論費(fèi)用情況。在不可避免的取消中，有7例為患者未露面，主要是因?yàn)榛颊邆€(gè)人事務(wù)不能來手術(shù)，有12例推遲手術(shù)是因?yàn)榕R時(shí)有任務(wù)無法按時(shí)手術(shù)，又丟失了預(yù)約手術(shù)的聯(lián)系方式。

3.2 延期手術(shù)對患者及家屬的影響取消手術(shù)患者中可避免206例(81.75%)，不可避免46例(18.25%)，在206例中，患者既往史加重、術(shù)前指導(dǎo)未正確傳達(dá)給患者、術(shù)前指導(dǎo)沒有正確執(zhí)行、患者拒絕日間手術(shù)、患者改變了手術(shù)的想法、患者對手術(shù)恐懼、經(jīng)濟(jì)能力限制占據(jù)取消原因的64%。因此，任何對減少手術(shù)取消的改進(jìn)都應(yīng)該把以上七種原因作為目標(biāo)。此次研究中，取消手術(shù)最常見的為交叉韌帶重建術(shù)，有82例，毛云鶴等[5]報(bào)告稱早期手術(shù)有利于降低手術(shù)并發(fā)癥。Kennedy等[6]報(bào)告也指出延期手術(shù)能明顯增加相關(guān)伴發(fā)損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，治療時(shí)間越延遲，合并的半月板損傷發(fā)生率越高[7-8]。早期手術(shù)可以盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在避免半月板及軟骨的繼發(fā)性損傷上具有重要意義[9]。由于患者再次預(yù)約手術(shù)，增加了等待的時(shí)間，提高了相關(guān)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者焦慮的心理，降低了患者的滿意度。

3.3 對策分析

3.3.1 加強(qiáng)術(shù)前篩查 提高安全質(zhì)量由于日間手術(shù)具有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，術(shù)前篩查是日間手術(shù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是評估患者心理、生理狀態(tài)的關(guān)鍵。以往的評估中，常因語言溝通障礙、文化程度差異，導(dǎo)致患者答非所問，易忽略患者的心理問題，甚至對既往病史含糊不清。因此，對所有預(yù)約患者登記時(shí)，進(jìn)行核對既往病例信息是否一致；建議所有預(yù)約年長的患者須有子女陪同；對所有預(yù)約手術(shù)進(jìn)行血壓篩查，血壓高于160/90 mmHg者建議心臟內(nèi)科就診，必要時(shí)按時(shí)服藥，連續(xù)觀察一周，血壓控制正常后再預(yù)約手術(shù)；對于初評異常的患者，增加麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師雙向評估；對既往史較多、慢性病嚴(yán)重的患者建議外科住院手；同時(shí)，在預(yù)約手術(shù)時(shí)要向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)前3日要注意飲食清淡、戒煙限酒，術(shù)前一日盡量不進(jìn)行室外工作，注意防寒保暖。全面、細(xì)致的評估，不僅能掌握其動(dòng)態(tài)的病情變化，還能有效的進(jìn)行針對性的健康宣教。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通 提高合作度通過與?？漆t(yī)師溝通，制定手術(shù)預(yù)約單，所有患者在?？凭驮\后，手術(shù)醫(yī)師開具預(yù)約單，患者憑預(yù)約單至日間手術(shù)管理中心預(yù)約手術(shù)。手術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通，了解手術(shù)方式和需要準(zhǔn)備的器械。通過與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通，護(hù)士可了解患者手術(shù)中需要注意的重點(diǎn)，提供的手術(shù)部位影像學(xué)資料是否符合要求，幫助患者高效完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。同時(shí)，通過與麻醉醫(yī)師進(jìn)行溝通，可了解患者麻醉方面的注意事項(xiàng)，針對患者的既往病史，進(jìn)行心理安慰和精神鼓勵(lì)，增強(qiáng)其治療疾病的信息。

3.3.3 加強(qiáng)術(shù)前宣教 提高依從性有效的術(shù)前宣教是手術(shù)成功不可或缺的部分，而預(yù)約手術(shù)是患者進(jìn)入手術(shù)的第一站，大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮心理，因此，需要改變健康宣教的方式，充分了解患者需求，幫助患者順利進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以往護(hù)士健康宣教常因口誤、傳達(dá)不清楚等因素導(dǎo)致告知錯(cuò)誤的情況，為避免類似的情況發(fā)生，在預(yù)約時(shí)進(jìn)行口頭健康教育后讓患者復(fù)述一遍，并給予紙質(zhì)的健康宣教單，讓患者充分掌握術(shù)前健康宣教的注意事項(xiàng)；同時(shí)，在預(yù)約時(shí)提前告知患者手術(shù)費(fèi)用及辦理異地就醫(yī)的注意事項(xiàng)，讓患者于術(shù)前做好充分準(zhǔn)備。在患者候診區(qū)滾動(dòng)播放日間手術(shù)的注意事項(xiàng)，在對患者進(jìn)行健康宣教后讓其復(fù)述一遍，對于年紀(jì)較大、理解能力差的患者，通過電話向其子女再詳細(xì)的講解注意事項(xiàng)，加深患者及家屬的理解和實(shí)施。通過深入細(xì)致的講解相關(guān)病情的治療方法和注意事項(xiàng)，讓患者能夠放松心情，積極配合，有效地提高患者術(shù)前準(zhǔn)備的依從性。

3.3.4 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估 優(yōu)化管理措施以往的術(shù)前準(zhǔn)備是有日間手術(shù)管理中心的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，對手術(shù)中的環(huán)節(jié)不夠熟悉。建立小組負(fù)責(zé)制，明確工作職責(zé)，相互提醒監(jiān)督，對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評估、入院評估三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)作為改進(jìn)重點(diǎn)，由麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士進(jìn)行專人負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)間后，下一臺手術(shù)的患者進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備，縮短了連臺手術(shù)的周轉(zhuǎn)時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步保障手術(shù)安全，同時(shí)，要定期對儀器設(shè)備進(jìn)行檢修維護(hù)，對突發(fā)情況制定應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案的培訓(xùn)，以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對臨床實(shí)際問題的預(yù)測及處理能力，使得手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌拇蟛糠秩臻g手術(shù)取消是可以避免的，主要應(yīng)抓住以下三個(gè)方面：一是在預(yù)約手術(shù)過程中，應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康宣教，為其講解手術(shù)相關(guān)知識和注意事項(xiàng)，讓患者掌握手術(shù)要求和自身應(yīng)履行的義務(wù)；二是外科手術(shù)日間化主要有加快病床周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)療資源使用效能、減少院內(nèi)感染的優(yōu)點(diǎn)，要充分利用這一優(yōu)勢，更新思想觀念，規(guī)范操作流程；三是進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，增強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。