腹水回輸在重度卵巢過(guò)度刺激綜合征治療中的應(yīng)用

王文卿，張林林，吳元赭

0 引 言

卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是輔助生殖技術(shù)中由于控制卵巢過(guò)度刺激引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。由于促排卵藥物的普遍使用和輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，OHSS的發(fā)生率有上升趨勢(shì)[2-3]。腹水增加導(dǎo)致的腹脹腹痛以及呼吸困難是患者就診的首要原因。針對(duì)大量腹水及低白蛋白血癥的重度OHSS患者，目前臨床一般采用胸腹腔穿刺引流，輸注電解質(zhì)溶液及外源性白蛋白等治療方案。但是腹水引流造成大量蛋白質(zhì)丟失，增加了外源性白蛋白的使用。Aboulghar等[4]報(bào)道了腹水自體回輸首次用于治療OHSS，患者一般情況和尿量持續(xù)改善。Splendiani等[5]通過(guò)高流量透析器回輸濃縮超濾腹水治療OHSS患者，增加患者尿量，使血液和生化指標(biāo)恢復(fù)正常。Koike等[6]開(kāi)發(fā)了一種腹膜-靜脈腹水連續(xù)自體回輸系統(tǒng)，用于治療重度OHSS。Zhang等[7]采用腹水超濾儀系統(tǒng)回輸濃縮性腹水，接受腹水回輸?shù)?0例患者尿量較白蛋白組顯著增加。與腹水引流相比，腹水回輸不僅可以有效緩解患者腹腔壓迫癥狀，還可以重利用自身白蛋白。我院2018年至2019年期間通過(guò)一次性血袋進(jìn)行腹水回輸治療重度OHSS患者，均取得滿意效果，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年至2019年我院婦產(chǎn)科通過(guò)腹水回輸治療的5例重度OHSS患者臨床資料，所有患者均符合2016年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)重度OHSS標(biāo)準(zhǔn)，未合并其他可能產(chǎn)生腹水的相關(guān)疾病。年齡25～39歲，均患有不孕癥2～6年，其中包括原發(fā)性不孕癥3例和繼發(fā)性不育癥2例。取卵后胚胎未移植1例和取卵后胚胎移植4例。5例患者均使用一次性血袋進(jìn)行腹水回輸治療，并收集其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 回輸方法

1.2.1 材料一次性濾除白細(xì)胞型血袋，腹腔穿刺包，靜脈輸液管，0.5%利多卡因。

1.2.2 步驟①確定穿刺點(diǎn)：患者仰臥位，腹部超聲引導(dǎo)下找到腹腔液性暗區(qū)較多處。為保證患者活動(dòng)便利，穿刺點(diǎn)多采用一側(cè)鎖骨中線與臍水平線的交點(diǎn)。操作時(shí)避免損傷腹腔臟器及增大的卵巢，做好穿刺標(biāo)記。②常規(guī)消毒鋪巾，抽取0.5%利多卡因2 mL，在穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉。③穿刺針垂直刺入腹壁，傾斜45～60°后再垂直刺入腹膜層，見(jiàn)水出留取20 mL腹水常規(guī)送檢，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管。④以靜脈輸液管作為連接管，連接一次性血袋，當(dāng)?shù)谝粋€(gè)收集袋滿后，打開(kāi)管夾，繼續(xù)收集腹水至第二袋，以此類推至血袋全部飽和。⑤肝素帽封閉連接管，薄膜固定引流管于腹壁備用?；颊呱w征平穩(wěn)，腹水常規(guī)檢驗(yàn)無(wú)細(xì)菌感染征象后，將血袋倒置懸掛，腹水直接回輸肘靜脈，回輸過(guò)程密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)收集分析患者腹水回輸治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查及體格檢查相關(guān)結(jié)果。入院后所有患者常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及尿常規(guī)檢驗(yàn)，同時(shí)通過(guò)超聲檢查監(jiān)測(cè)卵巢大小及胸腹水體積。住院期間記錄患者每日24 h出入量，并測(cè)量腹圍和體重。腹水回輸后48 h，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)?；颊叱鲈汉蟾欕S訪至2020年11月1日，收集分娩方式及時(shí)機(jī)，新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況等妊娠結(jié)局相關(guān)信息。

2 結(jié) 果

通過(guò)腹水回輸治療的患者平均血白蛋白濃度較治療前提高3.98 g/L，平均尿量較治療前增加687 mL，腹圍縮小，尿量增加，體重減輕，臨床癥狀有效緩解，暫未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，見(jiàn)表1。隨訪結(jié)果顯示，5例患者在隨訪過(guò)程中未見(jiàn)腹水再次積聚。4例患者足月順娩新生兒，1例患者強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，足月剖宮產(chǎn)新生兒。5名新生兒身體狀況良好。

3 討 論

重度OHSS的特征是大量液體移位導(dǎo)致血管內(nèi)血容量減少和第三間隙液體增多[8]。OHSS形成的腹水是血漿的超濾液，含有與自身相容的白蛋白和同內(nèi)環(huán)境濃度相同的電解質(zhì)成分。漏出性腹水與血漿有良好的相容性，對(duì)OHSS患者來(lái)說(shuō)是良好的擴(kuò)容劑。腹水回輸和再循環(huán)是治療肝病和惡性腫瘤頑固性腹水的有效方法[9]。有研究認(rèn)為，腹水中的細(xì)胞因子通過(guò)回輸重新進(jìn)入全身循環(huán)進(jìn)而導(dǎo)致病情惡化，尤其是腹水在超濾濃縮后濃度顯著上升[10]。但本研究中經(jīng)腹水回輸后的OHSS患者尿量增加，血白蛋白濃度升高，一般情況好轉(zhuǎn)，病程縮短，并且未出現(xiàn)因腹水回輸引起的血栓栓塞、凝血功能障礙及急性腎衰竭等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。Koike等[6]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)腹水回輸治療后，患者血清和腹水中腎素、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的濃度降低。因此推測(cè)腹水回輸可能促進(jìn)了上述因子的降解，導(dǎo)致了OHSS病理生理機(jī)制的失調(diào)，從而縮短OHSS的病程。本研究結(jié)果與Koike等[6]的推測(cè)相一致。

OHSS的治療原則為:擴(kuò)容、清除腹水、糾正電解質(zhì)紊亂、護(hù)肝等對(duì)癥支持治療[11]。腹水回輸同時(shí)遵循了OHSS治療中清除腹水和擴(kuò)容兩大治療原則。一方面，腹水引流能夠降低腹內(nèi)壓，緩解腹部壓迫癥狀，改善腹壁順應(yīng)性。另一方面，對(duì)于重度OHSS并發(fā)急性腎功能損傷的病例，靜脈輸液聯(lián)合血清白蛋白輸注是基礎(chǔ)治療方案[9]。富含白蛋白的腹水進(jìn)入血液循環(huán)，有效升高血漿白蛋白的濃度，提高膠體滲透壓，增加患者有效循環(huán)血容量，優(yōu)化全身及組織灌注，增加腎血流量及尿量，減少額外的液體輸入。相較于腹水腹腔回輸，靜脈回輸?shù)臐撛诤锰幨前椎鞍椎慕Y(jié)合特性可能會(huì)影響介導(dǎo)OHSS的血管滲透因素[12]。白蛋白的重新利用減少了外源性白蛋白的使用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除此之外，腹水自體回輸可以避免使用外源性血液制品引起的過(guò)敏發(fā)熱等免疫反應(yīng)，降低了傳染性疾病的危險(xiǎn)。對(duì)于不接受外源性血液制品的宗教信仰者也可進(jìn)行腹水回輸治療。

目前腹水回輸多使用透析儀或自行研發(fā)的超濾儀，但儀器操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，無(wú)法推廣。一次性血袋自帶過(guò)濾裝置，價(jià)格較低且各級(jí)醫(yī)院廣泛使用[13]。引流腹水后，倒置血袋進(jìn)行回輸，方便臨床醫(yī)護(hù)人員記錄出入量，控制液體滴速。

腹水常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)軌蚣皶r(shí)發(fā)現(xiàn)盆腹腔炎癥，有利于疾病的鑒別診斷，保證了回輸腹水的無(wú)菌性。Fujimoto等[14]描述了1例OHSS合并因闌尾炎穿孔導(dǎo)致的腹膜炎的病例。OHSS所致的腹水掩蓋了闌尾炎的感染癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染。為避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握腹水回輸治療的禁忌證。合并以下疾病者不能進(jìn)行腹水回輸治療：①凝血功能障礙；②肝腎功能異常；③原發(fā)性及繼發(fā)性腹膜炎患者；④盆腹腔感染；⑤腹部皮膚感染；⑥盆腹腔腫瘤；⑦嚴(yán)重心肺功能障礙；⑧電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂者。

目前國(guó)內(nèi)使用一次性血袋進(jìn)行腹水回輸治療重度OHSS患者的研究及臨床應(yīng)用尚少，本研究例數(shù)有限，仍需積累病例進(jìn)一步研究。