燒傷創(chuàng)面病原菌分布和耐藥性分析

周建文，王德懷，李 丹，黃震佳，蘭曉東，康 滔，熊梓汀

0 引 言

在世界范圍內(nèi)，每年約有300 000人因燒傷致死，細菌感染是主要原因之一[1]。燒傷壞死組織提供了細菌滋生的理想微環(huán)境，加之皮膚屏障破壞，免疫功能低下，極易造成嚴重的細菌感染[2-5]。相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示，燒傷患者平均有一種或多種病原菌感染，因此造成死亡的比例高達0.3%～36%[6-9]。近年來由于抗生素廣泛使用，導(dǎo)致細菌耐藥率顯著上升，燒傷感染的控制受到嚴重影響[10]。已有相關(guān)研究報道[11-15]，不同國家及地區(qū)的燒傷患者病原菌分布和相關(guān)病原菌耐藥性分析。但是，燒傷感染的病原菌特征和抗菌譜在不同的醫(yī)療環(huán)境下往往是不同的，同時存在不斷變化的特點[16]。因此，了解本地區(qū)燒傷患者的細菌流行病學(xué)特征和耐藥狀況，對臨床抗生素的合理使用至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年1月至2019年12月成都市第二人民醫(yī)院燒傷整形科396例住院燒傷患者資料，其中男240例(60.61%)，女156例(39.39%)，男女比例約為1.54∶1?！?歲的患者73例(18.43%)，7～18歲30例(7.58%)，19～59歲203例(51.26%)，≥60歲90例(22.73%)。同一患者同一創(chuàng)面部位分離的重復(fù)菌株不予采用，僅保留首次分離所得菌株。412份標本共檢測出病原菌518株。輕中度燒傷[燒傷面積位于1%～30%總體表面積(TBSA)]272例(68.69%)；重度燒傷(燒傷面積31%～50%TBSA)15例(3.79%)；特重度燒傷(燒傷面積大于50%TBSA)9例(2.27%)。

1.2 試驗材料分離菌株采用VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)(法國梅里埃公司)、藥敏紙片(英國Oxoid公司)，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、大腸埃希菌(ATCC 25922)和肺炎克雷伯桿菌(ATCC 700603)。

1.3 菌株分離和鑒定所有標本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》常規(guī)接種在相應(yīng)的培養(yǎng)基上，按各自條件需求分別至于35 ℃的恒溫培育箱內(nèi)孵育24 h。待菌株分離純化后運用API細菌鑒定板條及VITEK-2 Compact型全自動細菌鑒定儀鑒定病原菌。

1.4 藥敏試驗藥敏試驗采用紙片擴散(K-B)法進行，參照2017版美國臨床實驗室標準化協(xié)會標準對藥敏試驗結(jié)果進行判定[17]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用世界衛(wèi)生組織(WHO)細菌耐藥性監(jiān)測中心所推薦的WHONET 5.4軟件對細菌學(xué)資料進行分析。常見病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率年度趨勢，運用SPSS 19.0軟件進行線性模型曲線擬合分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌的分布特征創(chuàng)面分泌物分離的病原菌占比最高(456株，88.03%)，其次為痰液(34株，6.56%)、尿液(17株，3.28%)、全血(11株，2.12%)。輕中度、重度及特重度燒傷患者病原菌的檢出率分別為83.98%、8.11%、7.92%，見表1。

表1 輕中、重、特重度燒傷患者各年度病原菌檢出情況

2.2 各年度革蘭陰性菌、革蘭陽性菌分布狀況檢出的518株細菌中，273株(52.70%)為革蘭陽性菌，245株(47.30%)為革蘭陰性菌，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。檢出率最高的8種細菌分別為金黃色葡萄球菌(30.89%)、銅綠假單胞菌(10.23%)、肺炎克雷伯桿菌(7.72%)、陰溝腸桿菌(6.37%)、溶血葡萄球菌(5.79%)、鮑曼不動桿菌(4.63%)、表皮葡萄球菌(4.63%)、大腸埃希菌(3.86%)。各年度金黃色葡萄球菌的檢出率均居首位，但年度間無明顯變化(P>0.05)。2017年銅綠假單胞菌構(gòu)成比明顯高于其余4年(P<0.05)。陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌的檢出率總體呈上升趨勢。表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌檢出率呈下降趨勢，見表2。輕中度燒傷患者檢出的病原菌以革蘭陽性菌為主，其中金黃色葡萄球菌居首位(33.10%)。重度及特重度燒傷患者革蘭陰性菌檢出率較高，前3位分別為銅綠假單胞菌(22.89%)、鮑曼不動桿菌(20.48%)和金黃色葡萄球菌(19.28%)。但是，重度燒傷患者銅綠假單胞菌(30.95%)居首位，而特重度燒傷肺炎克雷伯桿菌(24.39%)和金黃色葡萄球菌(24.39%)并列首位，見表3。

表2 各年度燒傷患者檢出主要病原菌分布情況

表3 5年間不同嚴重程度燒傷患者病原菌分布情況

2.3 革蘭陰性細菌對常用抗生素的耐藥情況鮑曼不動桿菌對氨芐西林的耐藥率均超過50%，銅綠假單胞菌對其100%耐藥，見表4。肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率亦均超過50%。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌及大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。鮑曼不動桿菌對大部分抗生素均表現(xiàn)出高耐藥性，僅對復(fù)合酶類抗生素頭孢哌酮/舒巴坦及替加環(huán)素相對較敏感。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為0，對哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、碳青霉烯類、第二、三代氟喹諾酮類抗生素耐藥性均較低，但對替加環(huán)素的耐藥率近100%。肺炎克雷伯桿菌對頭孢吡肟、妥布霉素、亞胺培南均敏感，對替加環(huán)素的敏感率為100%。5年間未檢測到大腸埃希菌及陰溝腸桿菌對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星及替加環(huán)素耐藥。

表4 各年度燒傷患者革蘭陰性菌對常見抗生素的耐藥率(%)

2.4 革蘭陽性細菌對常用抗生素的耐藥情況藥敏試驗結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素奎奴普丁/達福普汀均無耐藥性，對四環(huán)素均表現(xiàn)出低耐藥性，見表5。溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌對以上抗生素耐藥情況與金黃色葡萄球菌相同。金黃色葡萄球菌對喹諾酮類抗生素的耐藥率未超過50%，且逐年下降(P<0.05)。絕大多數(shù)溶血葡萄球菌對苯唑西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及紅霉素耐藥，對莫西沙星及克林霉素耐藥性較低。大多數(shù)表皮葡萄球菌對苯唑西林和紅霉素耐藥，對氨基糖苷類抗生素慶大霉素及利福平極少耐藥。

表5 各年度燒傷患者革蘭陽性菌對常見抗生素的耐藥率(%)

3 討 論

燒傷后極易發(fā)生細菌感染，同時其耐藥性也逐年增長，這使得燒傷患者多重耐藥菌感染風(fēng)險明顯增加。目前，抗生素應(yīng)用仍然是控制燒傷感染最有效的途徑。了解特定醫(yī)療環(huán)境中燒傷患者的細菌分布特點和耐藥性，以指導(dǎo)抗生素合理使用，可有效提高患者生存率。

3.1 不同嚴重程度燒傷患者病原菌分布特征5年中，輕中度燒傷患者病原菌檢出率最高(83.98%)，而特重度燒傷患者最低(7.92%)，該結(jié)果提示，不論燒傷嚴重程度如何，都不可忽視燒傷后的細菌感染。與以往報道相似，中小面積燒傷患者病原菌分布中，革蘭陽性菌比革蘭陰性菌略多，而重度、特重度燒傷患者病原菌構(gòu)成中以革蘭陰性菌為主[11，18-19]。這不僅與危重燒傷患者皮膚屏障破壞嚴重、腸道菌群移位、免疫功能抑制、全身重度消耗、創(chuàng)面持續(xù)存在等內(nèi)在因素有關(guān)，也與廣譜強效抗生素使用、氣管切開置管、呼吸機輔助呼吸、尿管留置和深靜脈置管時間較長等治療因素有關(guān)。

3.2 各年度革蘭陰性菌、革蘭陽性菌分布特征5年間，我科燒傷患者革蘭陽性菌總檢出率為52.70%，略高于革蘭陰性菌的47.30%，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。革蘭陽性菌在2015-2019年度的檢出率逐年下降，而革蘭陰性菌的檢出比例逐年上升，該趨勢與Lin等[11]的報道有所不同。在本研究中，燒傷病房居前2位的病原菌是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，這與過去許多研究結(jié)果相同[12-13]。金黃色葡萄球菌5年間總檢出率高達30.89%，各年度檢出率也均居首位，這些發(fā)現(xiàn)與過去研究結(jié)果一致[14]。這與皮膚固有定植細菌為金黃色葡萄球菌關(guān)系密切，也要求我們醫(yī)務(wù)人員在采集膿液等細菌標本時應(yīng)規(guī)范操作，減少皮膚定植菌污染。但是，5年間金黃色葡萄球菌檢出率總體呈下降趨勢。在檢出的革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌在各個年度幾乎都居首位，且檢出率遠高于肺炎克雷伯桿菌，這與徐正鵬等[15]的報道一致。這可能與銅綠假單胞菌具有較強的侵襲性，可穿透痂殼侵入健康組織定植擴散有關(guān)。本研究從創(chuàng)面分泌物標本中分離出的銅綠假單胞菌比例仍占第一位。肺炎克雷伯桿菌的檢出率在5年間均處于優(yōu)勢地位，甚至在2018年躍居首位。這提示我們對肺炎克雷伯桿菌的感染和控制都需引起足夠重視。

3.3 病原菌耐藥情況分析由于銅綠假單胞菌可通過外膜蛋白突變、產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶等滅活酶和形成生物膜來逃避抗生素治療，銅綠假單胞菌的總耐藥率相對較高。但在我科病房，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦不耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南以及碳青霉烯類、第二、三代氟喹諾酮類抗生素耐藥率均較低。肺炎克雷伯桿菌對頭孢吡肟、妥布霉素、亞胺培南及替加環(huán)素均非常敏感，這四種抗生素可作為經(jīng)驗用藥選用。腸陰溝腸桿菌和大腸埃希菌桿菌對碳青霉烯類抗生素、阿米卡星及替加環(huán)素未產(chǎn)生耐藥，這與張成等[10]的研究結(jié)果相同。鮑曼不動桿菌對常見抗生素普遍耐藥，這與細菌耐藥基因不斷改變以及新的耐藥基因出現(xiàn)關(guān)系密切[20]。我科燒傷患者檢出的鮑曼不動桿菌僅對復(fù)合酶類抗生素頭孢哌酮/舒巴坦及替加環(huán)素較敏感，但在其耐藥率正在逐年下降。鮑曼不動桿菌廣泛存在于病房的床墊、金屬桌、門把手和通風(fēng)口等處，多重耐藥一旦爆發(fā)，極難控制。雖然鮑曼不動桿菌在燒傷患者中檢出率僅第6位，但由于其防控難度高，目前仍然是防控重點。因此，我科嚴格管控抗生素使用，嚴格執(zhí)行臨床操作規(guī)范，嚴格要求醫(yī)護人員及病員手衛(wèi)生等措施，效果顯著。

金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌對呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀及替加環(huán)素均未產(chǎn)生耐藥，在選擇針對革蘭陽性菌的抗生素時可選用以上五種。金黃色葡萄球菌對喹諾酮類抗生素的耐藥率未超過50%，且逐年下降(P<0.05)，對其他抗生素的耐藥率也有所下降。這可能與我科在合理選擇抗生素的同時注重病房環(huán)境消毒及對患者的接觸隔離等措施實施有關(guān)。雖然在本研究中金黃色葡萄球菌對萬古霉素的耐藥率為0，但以往有報道金黃色葡萄球菌對替考拉林出現(xiàn)耐藥情況，而替考拉林變異株與萬古霉素之間存在交叉耐藥[21]，故金黃色葡萄球菌耐藥仍然是臨床工作的防控重點。

綜上所述，2015-2019年我院燒傷患者檢出率最高的3種病原菌主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌；重度及特重度燒傷患者主要以革蘭陰性菌為主；革蘭陽性菌的耐藥情況有所好轉(zhuǎn)，但革蘭陰性菌的耐藥問題仍然十分嚴峻。我們應(yīng)繼續(xù)采取“降階梯”原則，強調(diào)“早用、早停”原則以及“圍手術(shù)期應(yīng)用”原則使用抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整。特別是針對大面積燒傷患者可提前制定院感防控方案和監(jiān)測表，運用醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)進行分時段精準感控，使醫(yī)院感染管理梯隊充分發(fā)揮作用[22-23]。同時，應(yīng)加強特殊級抗生素的管控，提高醫(yī)院感染管理控制意識，落實院內(nèi)感染制度以及對患者及患者家屬進行院感知識普及。定期總結(jié)燒傷患者細菌分布及耐藥情況時十分必要的，可為臨床經(jīng)驗性用藥提供依據(jù)。