加速康復(fù)外科在卵巢良性腫瘤患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)用分析

王 艷，黃 敏

0 引 言

卵巢良性腫瘤約占卵巢腫瘤的60%以上，好發(fā)于育齡期女性，外科手術(shù)是臨床治療卵巢良性腫瘤的首選方法[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有切口小、美容效果好且不會(huì)導(dǎo)致空腔器官損傷的優(yōu)勢(shì)，在卵巢良性腫瘤的治療中，其有效性與安全性已得到廣泛證實(shí)[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)強(qiáng)調(diào)通過(guò)各項(xiàng)圍術(shù)期干預(yù)措施的執(zhí)行，達(dá)到降低手術(shù)應(yīng)激、減少并發(fā)癥、減輕應(yīng)激反應(yīng)、緩解疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的目的[3]，在普外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，但在婦科領(lǐng)域的報(bào)道較少。本研究就ERAS理念在卵巢良性腫瘤患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中的運(yùn)用價(jià)值進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析，旨在驗(yàn)證ERAS在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，并為卵巢良性腫瘤患者手術(shù)質(zhì)量的進(jìn)一步提高提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年4月至2020年4月我院收治的卵巢良性腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查明確卵巢良性腫瘤診斷；②參照《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見(jiàn)》[4]，符合經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；③年齡≥18歲，意識(shí)清，溝通能力良好，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行急診手術(shù)者；②合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能不全；③合并重度盆腔粘連；④中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組、對(duì)照組，每組各47例。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑、腫瘤類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線資料可比性佳，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：ZS1701M28)，患者均簽署書(shū)面知情同意協(xié)議。

表1 入組卵巢良性腫瘤患者的一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法2組患者均接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療。入室后行氣管插管，予靜吸復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，建立CO2氣腹。于臍周作一小切口，切口長(zhǎng)度約10 mm，自切口置入10 mm Trocar，將鏡管置入，首先對(duì)盆腔情況進(jìn)行觀察，明確未見(jiàn)盆腔重度粘連后，將臍周切口長(zhǎng)度擴(kuò)大10 mm，置入2枚5 mm Trocar，分離皮下穿刺孔以預(yù)防漏氣。沿10 mm Trocar側(cè)孔進(jìn)氣，選取1枚5 mm Trocar側(cè)孔作為吸氣孔，自另1枚5 mm Trocar置入分離鉗，滿足組織牽拉、視野暴露需求。5 mm Trocar共3枚，沿未使用的1枚5 mm Trocar置入腹腔鏡器械，探查盆腹腔器官并剝除卵巢良性腫瘤，雙極電凝止血，取出標(biāo)本送檢，縫合切口，結(jié)束手術(shù)，僅留置導(dǎo)尿管，無(wú)需留置引流管。術(shù)后24 h內(nèi)給予抗菌藥物預(yù)防感染。

1.3 圍術(shù)期干預(yù)方法對(duì)照組患者接受圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)，術(shù)前行病情介紹、疾病介紹及手術(shù)方式介紹；術(shù)前1 d下腹部備皮；術(shù)前1晚及手術(shù)當(dāng)日清晨給予磷酸鈉鹽灌腸液清潔灌腸，共3次；術(shù)前禁食12 h、禁水8 h。術(shù)中充分補(bǔ)液。術(shù)后禁食，禁水6 h，待肛門排氣后進(jìn)流食，而后逐漸過(guò)渡至半流食、普食；術(shù)后24 h后下床活動(dòng)，下床活動(dòng)后拔除導(dǎo)尿管。ERAS組患者接受基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)，術(shù)前詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案及預(yù)后、注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育手冊(cè)、視頻，告知ERAS理念及優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期患者配合康復(fù)的重要性；無(wú)需備皮；手術(shù)當(dāng)日清潔臍孔，術(shù)前不予腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食6 h、禁水2 h。術(shù)中以保溫毯、輸液加熱裝置保溫，手術(shù)室溫度控制在25 ℃，腹腔沖洗液加溫至37 ℃；術(shù)中限制性補(bǔ)液，術(shù)后首日補(bǔ)液量控制在30 mL/kg以內(nèi)，而后逐漸減少補(bǔ)液量。術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后4～6 h開(kāi)始飲水，24 h內(nèi)進(jìn)流食；術(shù)后24 h內(nèi)協(xié)助早期下床活動(dòng)，并逐漸增加下床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)量。

1.4 觀察指標(biāo)記錄并比較2組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并評(píng)價(jià)其術(shù)后疼痛程度變化。①手術(shù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；②恢復(fù)情況：記錄術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后住院期間臍部切口感染、泌尿系感染、上呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生率；④術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)：分別于術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后36 h、術(shù)后48 h，使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue pain scale，VAS)評(píng)估2組患者術(shù)后疼痛情況，VAS評(píng)分總分0～10分，0分為無(wú)痛，評(píng)分越高則疼痛越明顯。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 入組卵巢良性腫瘤患者的手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比ERAS組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 入組卵巢良性腫瘤患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比ERAS組術(shù)后發(fā)生臍部切口感染1例，對(duì)照組發(fā)生泌尿系感染1例、上呼吸道感染1例。ERAS組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.13%(1/47)、4.26%(2/47)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.344，P=0.557)。

2.4 術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比2組術(shù)后24 h、術(shù)后36 h、術(shù)后48 h VAS評(píng)分均較術(shù)后6 h下降，ERAS組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后36 h、術(shù)后48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組同期評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 入組卵巢良性腫瘤患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分變化比較分)

3 討 論

卵巢良性腫瘤好發(fā)于20～40歲育齡期女性，對(duì)于需要接受手術(shù)治療的患者而言，臨床更傾向于推薦腹腔鏡術(shù)式[5]。與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡術(shù)式相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可借助臍部天然通道完成操作，且臍部皮膚的褶皺能夠?qū)崿F(xiàn)切口遮蔽、手術(shù)瘢痕隱藏，具有良好的美容效果及美觀度，更符合微創(chuàng)理念[6]。

隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在卵巢良性腫瘤中應(yīng)用愈發(fā)廣泛，患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)安全性以及切口美觀度的要求愈發(fā)提高，在手術(shù)技術(shù)的提升已達(dá)到瓶頸的前提下，重視圍術(shù)期干預(yù)措施的改善，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。ERAS是一種新型圍術(shù)期管理理念，該理念強(qiáng)調(diào)通過(guò)一系列科學(xué)、合理的干預(yù)措施，降低患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。既往研究表明，較傳統(tǒng)管理模式而言，ERAS管理有助于縮短卵巢癌患者住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，且能夠降低患者再入院率、死亡率[7]。亦有學(xué)者指出，應(yīng)用ERAS理念開(kāi)展卵巢腫瘤圍術(shù)期管理，能夠縮短患者術(shù)后禁食時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間并降低住院費(fèi)用[8]。本研究ERAS組采取ERAS圍術(shù)期管理，術(shù)前不僅強(qiáng)調(diào)疾病知識(shí)的普及，亦重視ERAS理念的宣教，有助于緩解患者術(shù)前焦慮、不安的心理狀態(tài)，提高干預(yù)配合度與依從性。同時(shí)，術(shù)前未行下腹部備皮，能夠避免備皮帶來(lái)的不適感、緊張感，從而降低術(shù)前應(yīng)激，符合ERAS理念。傳統(tǒng)圍術(shù)期管理理念認(rèn)為，禁食、水應(yīng)分別達(dá)到12 h、8 h，但ERAS理念則指出，長(zhǎng)時(shí)間禁食水可能造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加劇、電解質(zhì)紊亂發(fā)生，甚至引發(fā)糖耐量增高、術(shù)后高血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，故本研究術(shù)前禁食、水時(shí)間分別控制在6 h、2 h，不僅能夠減少患者術(shù)中液體需求量，還可減輕其心肺負(fù)擔(dān)。

ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫，旨在通過(guò)控制手術(shù)室溫度、濕度，調(diào)節(jié)輸液溫度，術(shù)區(qū)保溫及腹腔沖洗液加溫等措施，促進(jìn)血液凝結(jié)，對(duì)于減少術(shù)中出血、降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)、加速腸蠕動(dòng)恢復(fù)均有著積極意義[9-10]。另外，常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)措施強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床，可能導(dǎo)致血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，亦不利于肌肉功能的恢復(fù)[11]，而ERAS理念重視術(shù)后早期進(jìn)行下床活動(dòng)、早期進(jìn)食流食，一方面能夠預(yù)防靜脈瘀滯、肌肉丟失，另一方面還可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間。有研究對(duì)婦科惡性腫瘤患者實(shí)施基于ERAS理念的圍術(shù)期管理，發(fā)現(xiàn)該管理模式可將患者平均住院時(shí)間縮短至22.7 h，27%的患者可于術(shù)后當(dāng)日出院，58%于術(shù)后次日出院，且再入院率僅為3%[12]。本研究結(jié)果顯示，ERAS組后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，印證了上述結(jié)論。同時(shí)，本研究結(jié)果亦表明，基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)不僅能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，還可降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這對(duì)于減少醫(yī)療成本、降低醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)亦有著積極意義。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有切口小、切口少且術(shù)后疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，安全性已得到廣泛肯定[13-14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.26%，與過(guò)往研究結(jié)論一致，印證了這一術(shù)式良好的安全性，故基于ERAS理念的圍術(shù)期干預(yù)難以進(jìn)一步下調(diào)并發(fā)癥發(fā)生率。而與ERAS組相比，雖然對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間的進(jìn)展而下降，但其下降幅度不及ERAS組，說(shuō)明ERAS對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛亦有著積極作用，其優(yōu)勢(shì)在于：臍部小切口的術(shù)后疼痛低于傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式[15-17]，而ERAS理念重視術(shù)后早期進(jìn)食、活動(dòng)，能夠促進(jìn)血液循環(huán)、肌肉功能恢復(fù)，促進(jìn)切口愈合、加速機(jī)體功能康復(fù)[18]，故可減輕患者術(shù)后疼痛，并避免疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)及其引發(fā)的并發(fā)癥、后遺癥。

綜上所述，卵巢良性腫瘤患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS，能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低術(shù)后疼痛，且在降低醫(yī)療成本方面亦表現(xiàn)出顯著作用，值得廣泛推廣應(yīng)用。