胃經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)干預(yù)近端胃切除術(shù)后胃食管反流病臨床療效分析

吳正奇，張志鎰，范志寧，盧林芝，李世華，趙光源，張文鴻，秦天燕

0 引 言

近端胃切除術(shù)后很容易造成胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)，會(huì)出現(xiàn)上腹部脹痛、咳嗽、反酸、燒心、胸骨后疼痛、惡心嘔吐等癥狀，并伴有大量殘胃潴留，患者病情反復(fù)不愈，需要經(jīng)常入院治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胃食管反流病的治療方法大多采用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、促胃動(dòng)力藥物、黏膜保護(hù)劑以及外科手術(shù)治療等[4-5]，但是藥物治療對(duì)于部分近端胃切除術(shù)后引起的胃食管反流病效果并不理想，因此，需要尋找更加科學(xué)有效的治療措施。近2年來(lái)，出現(xiàn)一種新的內(nèi)鏡手術(shù)治療方法，即胃經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(gastric per-oral endoscopic myotomy，G-POEM)。相關(guān)研究表明，G-POEM在治療不同類(lèi)型的胃輕癱中效果顯著，是一種有效、安全可行的新方法[6-7]?；诮宋盖谐g(shù)后發(fā)生反流性食管炎的機(jī)制與術(shù)后發(fā)生胃輕癱的一系列癥狀類(lèi)似，本研究嘗試采用G-POEM術(shù)治療近端胃切除術(shù)后造成的胃食管反流病，探討其治療術(shù)后引起的胃食管反流病的臨床效果及安全有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年5月-2019年12月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院接受G-POEM手術(shù)治療的25例近端胃切除術(shù)后胃食管反流患者的臨床資料，其中男19例，女6例；年齡55～79歲，平均年齡(59.72±3.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有近端胃切除手術(shù)史；②胃鏡檢查及Gerd Q量表評(píng)分確診為胃食管反流病；③患者均存在反酸、燒心、胸骨后疼痛、咳嗽等反流癥狀，并伴有殘胃潴留；④術(shù)后長(zhǎng)期PPI等藥物抗反流治療半年以上效果不佳及無(wú)效者；⑤均適宜行G-POEM手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病及認(rèn)知障礙者；②有嚴(yán)重心肺功能疾病者；③對(duì)內(nèi)鏡有禁忌證者；④不耐受全麻的患者；⑤凝血功能障礙者。

1.2 G-POEM手術(shù)方法患者在手術(shù)前1 d禁食水，手術(shù)前12 h下胃腸減壓管，用等滲鹽水反復(fù)沖洗殘胃胃腔內(nèi)潴留液至回抽出液體為清亮無(wú)渣。手術(shù)前1 h再次用等滲鹽水沖洗胃腔至清亮，拔除胃管。手術(shù)患者均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血氧飽和度和血壓。患者麻醉后，在G-POEM手術(shù)開(kāi)始前，常規(guī)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查，在鏡下再次用0.5%～0.8%淡碘伏溶液充分沖洗胃腔。在胃竇大彎距幽門(mén)約5 cm處選擇開(kāi)口位置，用注射針將美蘭加腎上腺素鹽水混合液注射到黏膜下層引起黏膜泡，Dual刀切開(kāi)長(zhǎng)約1～2 cm的縱向黏膜切口，然后從黏膜入口到幽門(mén)遠(yuǎn)端約1厘米處建立黏膜下隧道，并在開(kāi)口部位對(duì)黏膜下隧道進(jìn)行充分的橫向切開(kāi)，可以方便地進(jìn)入黏膜下空間。隨后進(jìn)行選擇性幽門(mén)環(huán)形肌充分切開(kāi)，不損傷縱行?。粡挠拈T(mén)外0.5 cm處開(kāi)始，近端向胃竇延伸約2～3 cm。肌切開(kāi)術(shù)后，觀察幽門(mén)呈長(zhǎng)方形狀。用0.5%～0.8%淡碘伏溶液沖洗隧道，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性止血，過(guò)程中避免損傷隧道黏膜，用止血夾完整封閉黏膜入口。黏膜入口和穿孔黏膜必須安全完整關(guān)閉，以避免胃內(nèi)容物漏入黏膜下隧道或腹腔。手術(shù)結(jié)束前，將胃鏡插入十二指腸，幽門(mén)順暢通過(guò)。術(shù)后在觀察室觀察1 h后送入普通病房，并給予PPI及預(yù)防感染治療，以保護(hù)通路黏膜和隧道不發(fā)生潰瘍及感染情況。術(shù)后72 h內(nèi)禁食水，72 h后軟性半流質(zhì)飲食。

1.3 反流性食管炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和Gerd Q量表評(píng)分反流性食管炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用Los Angeles分類(lèi)，即：A級(jí)：局限于一條黏膜皺襞上，黏膜破損長(zhǎng)度≤5 mm；B級(jí)：局限于一條黏膜皺襞上，至少有一條黏膜破損長(zhǎng)度>5 mm，但兩條尿膜破損間無(wú)相互融合；C級(jí)：兩條或兩條以上的尿膜破損存在相互融合現(xiàn)象，但非全周性；D級(jí)：融合為全周性的尿膜破損。采用面對(duì)面交談方式，由消化專(zhuān)業(yè)醫(yī)師詢(xún)問(wèn)患者過(guò)去7 d的臨床癥狀情況，并填寫(xiě)Gerd Q量表。該量表分為A、B、C3個(gè)維度，每個(gè)維度下面2個(gè)條目，總分為0～18分。見(jiàn)表1。根據(jù)量表得分進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥8分診斷為GERD[8]。

表1 Gerd Q量表(分)

1.4 隨訪術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡以及Gerd Q量表評(píng)分對(duì)患者的臨床癥狀及反流分級(jí)進(jìn)行評(píng)估；術(shù)后1年進(jìn)行全面復(fù)查，對(duì)其臨床癥狀及反流分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。其中反流性食管炎術(shù)后臨床癥狀評(píng)價(jià)效果指標(biāo)：治愈為無(wú)反流癥狀表現(xiàn)和無(wú)反流分級(jí)；顯效為無(wú)反流癥狀表現(xiàn)且反流分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；有效為反流分級(jí)較之前至少降低一個(gè)級(jí)別，反流癥狀表現(xiàn)輕微；無(wú)效為反流癥狀和分級(jí)無(wú)變化。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床特征25例患者因胃食管結(jié)合部和胃底區(qū)域的胃癌行近端胃切除術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生反流，平均術(shù)后發(fā)生反流的時(shí)間為7(6，10)個(gè)月，術(shù)后發(fā)生反流的持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月。均存在反酸、燒心、惡心、嘔吐等反流癥狀，并伴有大量殘胃潴留；反流性食管炎(LA-D)20例，反流性食管炎(LA-C)5例；半年內(nèi)平均住院次數(shù)為4次。

2.2 手術(shù)情況25例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)圍手術(shù)期出血、穿孔及死亡的發(fā)生?；颊哂谛g(shù)后4～7 d出院。術(shù)后并發(fā)癥：2例術(shù)后并發(fā)感染，給予抗生素抗感染治療3～5 d后控制。

2.3 術(shù)后短期臨床效果術(shù)后患者反流癥狀治療短期臨床效果顯著，見(jiàn)表2。術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間段的Gerd Q量表評(píng)分及A+C組項(xiàng)目得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=72.201，P<0.05；F=88.991，P<0.05)。多重比較結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月Gerd Q量表評(píng)分和A+C組項(xiàng)目得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0083)，且A+C組項(xiàng)目平均得分小于1，提示治療有效，見(jiàn)表3。25例患者在術(shù)后1年內(nèi)無(wú)并發(fā)癥(如出血、氣腹等)出現(xiàn)，也均無(wú)再次住院治療。

表2 G-POEM術(shù)后患者反流分級(jí)及癥狀表現(xiàn)治療效果情況(n)

表3 G-POEM治療近端胃切除術(shù)后胃食管反流病患者 Gerd Q量表評(píng)分比較分)

3 討 論

反流性食管炎是近端胃切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重降低了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。近端胃切除術(shù)后發(fā)生胃食管反流病的原因：①手術(shù)切除了食管下端及胃食管結(jié)合部，賁門(mén)失去了生理抗反流功能；②手術(shù)導(dǎo)致殘留胃腔減小，以及幽門(mén)變形導(dǎo)致排空異常，出現(xiàn)胃潴留；③部分胃小彎及胃竇部的保留，致使胃泌酸功能未完全喪失；④切斷迷走神經(jīng)導(dǎo)致胃順應(yīng)性下降等，造成胃液反流入食管，破壞了食管胃吻合部的黏膜。術(shù)后發(fā)生胃食管反流是目前需要解決的重要問(wèn)題，傳統(tǒng)的治療方法是采取PPI、黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥等藥物治療，但是藥物治療對(duì)部分術(shù)后引起的反流性食管炎效果不顯著，也有相關(guān)研究報(bào)道借助內(nèi)鏡手術(shù)治療[9-10]。

目前新出現(xiàn)的G-POEM內(nèi)鏡手術(shù)，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道其能夠顯著減輕患者胃輕癱癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。歐洲的一項(xiàng)系列研究報(bào)道了12例胃癱患者經(jīng)G-POEM術(shù)治療后，85%的患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)惡心、嘔吐、反流癥狀持續(xù)緩解改善[11]；另外幾家國(guó)外多中心隨訪研究報(bào)告顯示通過(guò)G-POEM手術(shù)的進(jìn)一步治療，患者的胃癱癥狀都有所改善[12-15]?；诮宋盖谐g(shù)后發(fā)生反流性食管炎的原因與術(shù)后引起的胃輕癱的原因及一系列癥狀相似，本研究擴(kuò)大G-POEM適應(yīng)證，依據(jù)我院的專(zhuān)業(yè)內(nèi)鏡技術(shù)水平，結(jié)合國(guó)外的G-POEM手術(shù)操作技術(shù)，開(kāi)展治療近端胃切除術(shù)后引起的胃食管反流病患者。

本研究所選擇的患者為近端胃切除術(shù)后長(zhǎng)期存在較重的胃食管反流病，并伴有殘胃潴留者且采用傳統(tǒng)的藥物治療效果不佳的患者。本研究中，在G-POEM術(shù)后長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪結(jié)果顯示，該術(shù)式可以有效改善近端胃切除術(shù)后患者反酸、燒心、嘔吐等反流癥狀，殘胃潴留液明顯減少?；颊咝g(shù)中、術(shù)后無(wú)出血、穿孔、氣腹、死亡等并發(fā)癥的發(fā)生，僅有2例患者在術(shù)后發(fā)生了感染，給予抗感染治療后控制?；颊咴谛g(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪復(fù)查胃鏡和Gerd Q量表評(píng)分提示治療有效，患者反流癥狀顯著改善，胃潴留液明顯減少，也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明G-POEM治療近端胃切除術(shù)后胃食管反流病是有效安全可行的。

盡管G-POEM術(shù)能夠順利完成，但它對(duì)手術(shù)技術(shù)操作要求很高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡專(zhuān)家完成。在手術(shù)過(guò)程中，我們采用術(shù)前等滲鹽水充分沖洗胃腔、手術(shù)開(kāi)始前淡碘伏溶液再次沖洗胃腔、完整封閉黏膜開(kāi)口、盡量保護(hù)隧道黏膜不受損傷、保護(hù)幽門(mén)縱行肌的方法，可以有效控制術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)中充分切開(kāi)幽門(mén)口環(huán)形肌并延伸至幽門(mén)外十二指腸側(cè)0.5 cm處，近端胃竇約2～3 cm處，保證了G-POEM術(shù)的有效性，使幽門(mén)松弛，降低胃排空阻力。

本研究中，近端胃切除術(shù)后胃食管反流患者均經(jīng)G-POEM治療成功，這對(duì)于探索G-POEM術(shù)治療胃輕癱的適應(yīng)證、禁忌證，以及治療術(shù)后引起的胃食管反流類(lèi)型疾病起到了一定的補(bǔ)充和完善作用[16]。雖然本研究缺少大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，樣本數(shù)量少，但結(jié)果顯示G-POEM術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著、手術(shù)成功率高、不良事件發(fā)生少等特點(diǎn)，可作為近端胃切除術(shù)后胃食管反流病新的有效的治療方法，同時(shí)也說(shuō)明了該技術(shù)在治療近端胃切除術(shù)后引起胃食管反流病的應(yīng)用效果，也為后期的臨床研究提供了可靠的參考價(jià)值，。本研究的缺陷是我院無(wú)食管測(cè)壓技術(shù)，缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。在未來(lái)的臨床研究中，有望開(kāi)展更多的多中心前瞻性研究，進(jìn)一步加大樣本研究，規(guī)范G-POEM的手術(shù)操作流程，證明該技術(shù)的安全性、標(biāo)準(zhǔn)化、重現(xiàn)性等，更好地去評(píng)估G-POEM的臨床治療應(yīng)用價(jià)值和適應(yīng)證。