產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療

馬秀芳

【中圖分類號】R714.46+1 ?【文獻標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-162-01

產(chǎn)后出血具體是指娩出胎兒后24h內(nèi)，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦的失血量≥1000ml，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的失血量≥500ml。產(chǎn)后出血患者的臨床表現(xiàn)主要為失血性休克、陰道大量流血等。我國孕產(chǎn)婦死亡檢測結(jié)果以及世界衛(wèi)生組織報告均指出，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。所以對產(chǎn)后出血的病因進行分析，并進行及時和有效的治療，對于孕婦病死率的降低非常重要。

1、產(chǎn)后出血的病因分析

（1）子宮收縮乏力

因為子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，是引起產(chǎn)婦子宮流血的重要原因之一，在產(chǎn)后出血中的占比大約為70%。子宮因素、產(chǎn)前伴高危因素、中樞神經(jīng)功能異常、精神過度緊張等均會導(dǎo)致子宮收縮功能出現(xiàn)異常。

（2）胎盤異常

胎盤異常也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一，如胎盤部分殘留、胎盤植入以及前置胎盤等。最近幾年因為胎盤異常的發(fā)生風(fēng)險越來越高，進而也到胎盤異常所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者人數(shù)越來越多。

（3）軟產(chǎn)道裂傷

分娩期間，因為巨大兒娩出、急產(chǎn)、不合理使用縮宮素、助產(chǎn)等導(dǎo)致軟產(chǎn)道出現(xiàn)裂傷，也可能引起產(chǎn)后出血。

（4）凝血功能障礙

再生障礙性貧血、妊娠伴血小板減少等繼發(fā)性、原發(fā)性凝血功能障礙均可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血。重度子癇前期、羊水栓塞、死胎、胎盤早剝等產(chǎn)科并發(fā)癥，均可能導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，從而引起子宮大量出血，進一步增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。

2、產(chǎn)后出血的診斷

通過對產(chǎn)后出血的定義進行分析發(fā)現(xiàn)，對娩出胎兒后24h內(nèi)的失血量進行準(zhǔn)確估計，能早期準(zhǔn)確診斷產(chǎn)后出血?，F(xiàn)階段臨床中在估計產(chǎn)后出血量時，常用方法如下：①面積法：根據(jù)血液浸濕紗布的面積對失血量進行粗略估計。②容積法：選擇產(chǎn)后接血容器對血液進行收集，然后放入到量杯中對失血量進行測量。③稱重法：（娩出胎兒后接血敷料濕重-接血前敷料干重）/1.05則為失血量。④休克指數(shù)法：脈搏/收縮壓=休克指數(shù);如果患者休克指數(shù)為0.5，則表示其血容量無異常;如果患者休克指數(shù)為1.0，則表示其表現(xiàn)為輕度休克狀態(tài)，失血量<全身血容量的20%;如果患者休克指數(shù)>1.0-1.5，則表示其失血量>全身血容量的20%-30%;如果患者休克指數(shù)>1.5-2.0，則表示其失血量>全身血容量的30%-50%;如果患者休克指數(shù)≥2.0，則表示其為重度休克，失血量>全身血容量的50%。⑤血細(xì)胞比容法：產(chǎn)后出血的臨界值為產(chǎn)后血細(xì)胞比容與正常值相比，下降≥10%;但是補液量、臨床檢測時間均會對血細(xì)胞比容造成影響，其評估產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確性現(xiàn)階段還存在爭議。

現(xiàn)階段臨床中在診斷產(chǎn)后出血時，應(yīng)用較為廣泛的方法包括面積法、容積法，ACOG2017年所發(fā)布的《產(chǎn)后出血指南》提出，產(chǎn)婦分娩引起出血，并且伴低血容量體征和癥狀，均可判斷為產(chǎn)后出血。所以在診斷產(chǎn)后出血時，在對分娩引起的失血量進行估計時，還應(yīng)對產(chǎn)婦的血流動力學(xué)改變進行密切關(guān)注。

3、產(chǎn)后出血的治療

（1）藥物治療

①縮宮素：過往臨床中在促進子宮收縮時，縮宮素為首選藥物。在娩出胎兒之后，宮底注射縮宮素10-20U，或者選擇500ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋后才有靜脈滴注的方式，均能促進子宮有效收縮，進而對產(chǎn)后出血進行有效預(yù)防，讓產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險降低。然而縮宮素的半衰期相對較短，藥效僅能維持4-5分鐘，在機體內(nèi)的縮宮素受體飽和后，就算將縮宮素的給藥劑量加大，也無法促進子宮有效收縮。

②米索前列醇：口服米索前列醇后，藥物能快速吸收，經(jīng)陰道或者肛門給藥后則能經(jīng)黏膜有效吸收，能促進子宮有效收縮，在對子宮收縮乏力所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者進行治療時，米索前列醇得到了非常廣泛的應(yīng)用。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，在對子宮收縮乏力所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者進行治療時，如果縮宮素的治療效果不理想，則應(yīng)將米索前列醇作為首選。另外，聯(lián)合應(yīng)用縮宮素與米索前列醇對子宮收縮乏力所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者進行治療，藥效在給藥半小時后就能達到高峰，藥效持續(xù)時間也比較長，在臨床中得到了非常廣泛的應(yīng)用。

③卡前列素氨丁三醇：該藥物是由氨丁三醇、卡前列素根據(jù)1：1的比例所構(gòu)成的，一般采用宮體注射和深部肌內(nèi)注射的給藥方式。該藥物能讓細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度明顯提高，讓子宮平滑肌張力增加，進而讓子宮收縮增加，臨床中主要用于治療子宮收縮乏力所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。在采用卡前列素氨丁三醇對產(chǎn)后出血患者進行治療時，起效速度較快，體內(nèi)藥物濃度在給藥15分鐘后就能達到峰值。和米索前列醇相比較，卡前列素氨丁三醇所引起的藥物不良反應(yīng)更加輕微，主要為短暫的消化道癥狀，如嘔吐、惡心等。預(yù)防性給予卡前列素氨丁三醇治療，能讓產(chǎn)后出血的后續(xù)治療減少，但是該藥物的治療費用相對高昂。

（2）手術(shù)治療

①宮腔填塞術(shù)：現(xiàn)階段臨床中在對產(chǎn)后出血患者進行治療時，宮腔紗條填塞術(shù)是最有效和最經(jīng)濟的一種治療方法，然而對術(shù)者的技術(shù)水平要求卻比較高。在采用宮腔紗條填塞術(shù)治療產(chǎn)后出血患者時，在娩出胎盤后，于宮底開始填塞紗條，注意不能留空隙。一般在術(shù)后24h后將紗條取出。宮腔Bakri球囊填塞術(shù)則是利用球囊膨脹，對宮腔創(chuàng)面進行壓迫，讓子宮有效收縮，讓胎盤剝離面血竇保持關(guān)閉，最終實現(xiàn)止血的效果。

②B-Lynch縫合術(shù)：該術(shù)式是對產(chǎn)后出血進行治療的一種新型手術(shù)方式，常用于治療剖宮產(chǎn)術(shù)中因為子宮收縮乏力所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。選擇B-Lynch縫合術(shù)對產(chǎn)后出血患者進行治療，于子宮后壁和子宮前壁進行加壓縫合，實現(xiàn)子宮止血的效果，能讓患者生育功能得以有效保留。

③動脈結(jié)扎：子宮血供來源主要為子宮動脈，所以在發(fā)生產(chǎn)后出血時，選擇雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療，能取得比較理想的止血效果，毛細(xì)血管在結(jié)扎后能及時建立側(cè)支循環(huán)，也不會引起子宮缺血性壞死。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)具有較大的手術(shù)操作難度，需要對股動脈和髂外動脈進行準(zhǔn)確辨認(rèn)，有關(guān)其安全性現(xiàn)階段還存在一定爭議，進而對其臨床應(yīng)用造成一定限制。

④子宮切除術(shù)：在對產(chǎn)后出血患者進行治療時，子宮切除術(shù)雖然是最根本和最有效的方法，但是該治療方式會讓患者的生育功能喪失，進而對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。所以在實際的臨床治療中，應(yīng)對手術(shù)指征進行嚴(yán)格掌握。如果產(chǎn)后出血患者在經(jīng)一系列止血方案治療后，依然并沒有停止流血，或者具有危及生命的因素，則可以采用子宮切除術(shù)治療。

涼山州第二人民醫(yī)院