膜性腎病預(yù)后的影響因素及展望

關(guān)鍵詞：膜性腎病; 病理;治療;預(yù)后

【中圖分類號】R692 ?【文獻標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-098-01

慢性腎臟病進展所致的ESRD是危害人類健康、消耗大量衛(wèi)生資源的重大慢性病。Zhang 等[1]研究發(fā)現(xiàn)，我國慢性腎臟?。–KD）標(biāo)化患病率高達10.8%，Xin Xu研究表明，膜性腎病在原發(fā)腎小球疾病中的比例從2004年的 12.2%上升到2014年的24.9%，而且這種上升趨勢在每個年齡段都可觀察到[2]。如何能夠有效的預(yù)測膜性腎病患者的預(yù)后，減少患者進入慢性腎功能不全或終末期腎病的風(fēng)險至關(guān)重要。

1.膜性腎病預(yù)后特點

Natalia Polanco等[3]的研究發(fā)現(xiàn)32%的患者可自發(fā)緩解，68%的未自發(fā)緩解的患者中78%的患者因為腎功能進展、嚴重的水腫或持續(xù)的腎病綜合征而需要調(diào)整免疫抑制劑治療，未獲得自發(fā)緩解的患者中高達18.7%的患者進入維持性透析。膜性腎病短期不良后果包括低白蛋白血癥導(dǎo)致的血栓形成，低球蛋白血癥所致的感染，心血管事件發(fā)生，腎功能慢性進展，對于未治療的患者10年中可能有高達60%的患者腎功能進展，其中35%的患者進展為ESRD[4]，而尿蛋白大于4g/24h的患者如果持續(xù)大于6月，自然病程10年內(nèi)有高達55%的患者進展為終末期腎?。‥SRD）。

2.影響預(yù)后的因素

2.1 臨床緩解與預(yù)后

誘導(dǎo)緩解、恢復(fù)或保持腎功能穩(wěn)定以及避免嚴重副作用是特發(fā)性MN治療的主要目的，尿蛋白的緩解不僅可以提高生活質(zhì)量還是長期預(yù)后良好的預(yù)測指標(biāo)。一項回顧性研究表明達到完全緩解的患者長期隨訪總進入ESRD罕見，即便是部分緩解的患者15年腎臟存活也可以達到70%[5]。

2.2 臨床指標(biāo)與預(yù)后

年齡、性別、基線GFR下降、尿中小分子蛋白成分如β2微球蛋白，治療后抗PLA2R水平等[4 ]可能與預(yù)后存在相關(guān)性?；€尿蛋白排泄率和治療3個月尿蛋白量下降率可以預(yù)測靜脈環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素治療IMN的療效。是否進行及何時行特異性免疫抑制劑治療需綜合考量多重因素，如自發(fā)緩解的可能性、長時間腎病綜合征狀態(tài)下不良事件的發(fā)生的可能，Cattran D根據(jù)尿蛋白及血肌酐水平及6月的變化將膜性腎病進行危險度分級[6]，對于高?；颊呒俺掷m(xù)腎綜狀態(tài)、腎功能下降、嚴重影響生活水腫的中?；颊咛禺愋悦庖咭种苿┲委熥鳛橥扑]。

De Vriese AS等進一步結(jié)合血清學(xué)抗PLA2R抗體水平進一步完善膜性腎病預(yù)后的準(zhǔn)確性[7]?；€抗體水平能夠預(yù)測免疫抑制劑的療效，低PLA2R抗體水平的患者獲得尿蛋白緩解的幾率較大，利妥昔單抗及他克莫司治療方案較環(huán)磷酰胺治療后抗體水平下降明顯，環(huán)磷酰胺較霉酚酸酯明顯，高滴度非腎病患者的自發(fā)性或免疫抑制劑誘發(fā)緩解的可能性降低，非腎病綜合征轉(zhuǎn)為腎病綜合征和出現(xiàn)腎功能惡化的風(fēng)險增加，而且抗體滴度最高的患者從免疫抑制治療開始到緩解的時間間隔顯著增加。

3.病理特點與預(yù)后

膜性腎病特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細血管袢上皮側(cè)大量免疫復(fù)合物沉積，進而根據(jù)腎小球基底膜病變分為4期。早期的研究認為早期膜性腎病（I、II期）預(yù)后較好，但后續(xù)較多的研究均未能進一步的證實。有學(xué)者嘗試將電鏡下電子致密物的分布方式及沉積深度作為預(yù)測指標(biāo)[8]，對于我們探究膜性腎病預(yù)后評價指標(biāo)有著新的指導(dǎo)意義，也許應(yīng)用新的模式重新定義腎小球基底膜的病變值得進一步嘗試，當(dāng)然也有學(xué)者未能重復(fù)出類似的結(jié)論。

腎小球局灶節(jié)段硬化（FSGS）病變對IMN預(yù)后的意義尚存在爭議，不同的研究中膜性腎病合并FSGS病變所占比例其差異巨大[9]，范圍跨度2.5-41.7%，這不僅與地域分布、遺傳背景等因素可能有關(guān)，還可能是因為IMN中FSGS的腎活檢診斷定義不同及診斷重視程度不同等因素影響所致。我們前期的研究嘗試將“不典型節(jié)段病變”與傳統(tǒng)的局灶節(jié)段硬化分開討論，發(fā)現(xiàn)FSGS可作為膜性腎病預(yù)后的預(yù)測因素。

腎小管間質(zhì)纖維化是腎臟慢性病變的主要指標(biāo)，在膜性腎病預(yù)后的預(yù)測中廣泛得到接受，但也有部分學(xué)者認為其不能獨立于臨床指標(biāo)之外作為獨立的預(yù)測指標(biāo)。而腎小管急性病變在Zhang XD[10]等的研究中單因素分析是發(fā)生ESRD的危險因素，但不能獨立預(yù)測預(yù)后。腎動脈硬化病變損害較重的患者預(yù)后較差，小動脈硬化可能導(dǎo)致腎小球、腎間質(zhì)小管缺血，加重腎臟慢性病變。

4展望

既往的研究在病理指標(biāo)腎小管間質(zhì)病變、基底膜病變、FSGS、小動脈病變在膜性腎病預(yù)后中的價值觀點不一，可能的原因有：（1）由于膜性腎病臨床差異巨大，從腎功能正常、少量蛋白尿到超大量蛋白尿、腎功能衰竭;治療方案的選擇也具有多樣性，ACEI/ARB，免疫抑制劑治療氮芥類、鈣調(diào)酶磷酸酶抑制劑等，不同的治療方案的預(yù)后及治療影響因素可能不近相同，故而在不同的研究中結(jié)論可能產(chǎn)生異質(zhì)性;（2）部分病變?nèi)缇衷罟?jié)段硬化的重要性沒有得到充分的重視;（3）相關(guān)治療副作用可能對預(yù)后產(chǎn)生大的影響，這包括合并感染、血栓等并發(fā)癥及藥物治療過程中產(chǎn)生的腎臟毒性等。

目前膜性腎病的病理傳統(tǒng)分期沿用Ehrenreich T和 Churg J的方法，是根據(jù)基底膜對免疫復(fù)合物沉積后的反應(yīng)來定義的，目前缺少一種行之有效的分型模式來指導(dǎo)臨床。一個完善的膜性腎病預(yù)測體系的提出需能夠：預(yù)測腎臟病慢性進展、不同治療方案療效、不良反應(yīng)的發(fā)生、腎病復(fù)發(fā)等。從而能夠更加有效的服務(wù)于臨床，為膜性腎病免疫抑制劑治療提供預(yù)警，從而減少醫(yī)療資源的浪費，減少患者進入慢性腎功能不全甚至甚至替代治療的風(fēng)險，有效的節(jié)約社會資源、減少患者痛苦，改善患者的融入社會能力。

參考文獻：

[1]Zhang L， Wang F， Wang L， et al. Prevalence of chronic kidney disease in China： a cross-sectional survey. Lancet. 2012 Mar 3;379（9818）：815-22.

[2] Xu X， Wang G， Chen N， et al.Long-Term Exposure to Air Pollution and Increased

Risk of Membranous Nephropathy in China.J Am Soc Nephrol. 2016，27（12）：3739-3746.

[3]Polanco N， Gutiérrez E， Covarsí A， et al. Spontaneous remission of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy.J Am Soc Nephrol. 2010 Apr;21（4）：697-704.

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[6]Cattran D. Management of membranous nephropathy： When and what for treatment. J Am Soc Nephrol， 2005，16：1188-1194.

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[8]Yoshimoto K， Yokoyama H， Wada T， et al. Pathologic findings of initial biopsies reflect the outcomes of membranous nephropathy. Kidney Int， 2004; 65：148-153.

[9]賀紅光，葉琨，馮海云，等. 特發(fā)性膜性腎病腎小球局灶節(jié)段性病變的臨床及病理特點. 中華腎臟病雜志， 2015，31 （9）： 663-668.

[10]Zhang XD， Cui Z， Zhang MF， Wang J， et al. Clinical implications of pathological features of primary membranous nephropathy.BMC Nephrol，2018，19（1）：215.

作者簡介：賀紅光，1983.1，男，漢，河南，碩士研究生，副主任醫(yī)師，腎小球疾病、腎臟病理。

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