護理工作中情緒勞動的國內(nèi)外研究進展

馬謙 程康耀 呂偉波上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院 003；上海和睦家新城醫(yī)院護理部 006

情緒勞動也被稱為情感/情緒工作。Hochschild［1-2］提出了情緒勞動，她認為員工付出的勞動包括3種類型：體力勞動、認知勞動和情緒勞動。情緒勞動一般發(fā)生在以人際互動為主的工作過程中［3-4］。隨著服務(wù)經(jīng)濟的興起，情緒勞動越來越被關(guān)注，被應(yīng)用在各類服務(wù)型職業(yè)的研究中，如銷售人員、老師、醫(yī)生、護士等。護士情緒勞動主要體現(xiàn)在與患者、患者家屬、同事等的互動過程中，護士在各種人際互動中要扮演和表達出符合患者或社會期望的情緒［5-6］。為了達到這些要求，護士需要根據(jù)工作場景調(diào)節(jié)情緒，以上即為情緒勞動的過程。多項研究表明，情緒勞動與護士的職業(yè)倦怠、工作滿意度、個人健康及組織績效密切相關(guān)［7-9］。本文將從不同角度綜述情緒勞動在護士職業(yè)中的研究，以期強化護士對于自身情緒勞動的認識和管理；提升醫(yī)院管理者對于護士情緒勞動影響因素的重視，針對性地優(yōu)化護士情緒勞動表現(xiàn)方式和掌握情緒勞動調(diào)節(jié)策略，達到提升護士工作滿意度和組織績效的目的。

1 情緒勞動的概念和模型

1.1 情緒勞動的定義 Hochschild［1］從社會學(xué)者的角度認為情緒勞動是商品化的勞動形式，將其定義為：個人能夠依照組織對情緒的要求進行情緒管理，并通面部表情與肢體動作等使服務(wù)對象感到舒適。后來有學(xué)者從組織行為學(xué)、互動主義理論等角度進行定義，可以總結(jié)為：員工經(jīng)過努力控制以表現(xiàn)出組織期望的情緒［10-11］。趙君英［12］對護士情緒勞動作了定義：“護士在與患者互動時，為表達醫(yī)院期望情緒而調(diào)控情緒的過程”。

1.2 醫(yī)療行業(yè)的情緒勞動模型 Mann［5］提出了適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的情緒勞動模型，包括4個部分（圖1）。第一，引起情緒勞動的事件。第二，情緒沖突類型有失調(diào)狀態(tài)與和諧狀態(tài)。第三，壓抑不恰當(dāng)情緒并表現(xiàn)適當(dāng)情緒，包括表面扮演和深層扮演。表面扮演是指壓抑不想要的情緒并努力使表情、聲音和動作表現(xiàn)為符合組織要求的展示規(guī)則，而內(nèi)心的真實感受不改變。深層扮演是指不僅表現(xiàn)出符合展示規(guī)則的行為，而且積極努力地調(diào)節(jié)內(nèi)在情感與外在表現(xiàn)一致。大量研究都是通過觀測情緒勞動表現(xiàn)（表面扮演和深層扮演）來研究情緒勞動的影響［8，13-14］。除了表面扮演和深層扮演外Hochschild還提到了一種無需進行努力調(diào)節(jié)的自然情緒，如護士見到受傷孩子會流露出自然憐惜的情緒，這種無意識的自然情緒流露是幾乎不需要付出努力的情緒勞動［10］。因此，表面扮演和深層扮演是對護士造成影響的主要因素。第四，情緒勞動引出的積極和消極的結(jié)果。積極的結(jié)果是通過中立化的情緒來保護自己過于卷入患者處境而削弱自己的臨床判斷，因此為了保護自己能夠從患者的痛苦中解脫出來，要爭取做到情緒分離。消極的結(jié)果會導(dǎo)致個人產(chǎn)生工作相關(guān)的情緒失調(diào)，如缺少自尊、抑郁、憤世嫉俗和與工作脫離、角色超載［15］，缺乏工作認同感和耗竭。Yang等［16］提出了中國文化背景下情緒勞動引出的一種“情緒終止”，是指不被服務(wù)對象理解也無能為力的狀態(tài)，或許與我國緊張的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀有關(guān)。比如護士面對無理吵鬧的患者時，強迫自己終止憤怒和怨恨的情緒，避免沖突升級，繼續(xù)自己的工作任務(wù)，經(jīng)常采用這種情緒終止，會造成對工作的滿意度下降。本質(zhì)上也屬于消極結(jié)果的一種。

圖1 醫(yī)療行業(yè)情緒勞動模型

2 護士工作中的情緒勞動現(xiàn)狀

2.1 情緒勞動是護士職業(yè)的必要組成部分 護士作為促進患者身心健康的醫(yī)療工作者，他們需要掌握如何對患者展示積極情緒，以確保患者的舒適［17］。“勞動”與“情感/情緒”結(jié)合使用，恰好說明情緒勞動是護理工作中辛苦而必要的部分［18］。情緒勞動也被視為護理職業(yè)的常規(guī)情感及其社會心理因素。Smith和Gray［19］的質(zhì)性訪談研究中，實習(xí)護士一致認為護士情緒勞動在讓患者感到“安全”“舒適”和“賓至如歸”方面有主要作用。所以情緒勞動是護士職業(yè)的一個必要組成部分。韓國職業(yè)教育與培訓(xùn)研究所的調(diào)查顯示，護士在203種職業(yè)中的情緒勞動排名第15位［20］。Wu等［14］調(diào)查了國內(nèi)92家醫(yī)院的13 337名護士，結(jié)果顯示我國護士情緒勞動處于中高度水平。

2.1.1 不同科室護士情緒勞動的影響 ICU工作中常常遇到復(fù)雜的臨床決策和護理倫理問題、要應(yīng)對隨時可能實施的搶救工作、還要面對痛苦和焦慮的患者家屬，密集的情緒勞動可以造成ICU護士工作倦怠高于其他?？谱o士［21］。也有研究提出，ICU護士更多采用深層扮演，深層扮演越多，職業(yè)倦怠越低［8］；精神科護士既要做到關(guān)懷患者，同時要保持與患者的社交距離，這之間的矛盾是護士情緒勞動壓力的來源，對護士的健康造成危害［17］；Hunter［22］研究發(fā)現(xiàn)，英國社區(qū)助產(chǎn)士能夠從“圍繞產(chǎn)婦”這種理想工作模式下的情緒勞動中獲得感情回報，而醫(yī)院“圍繞任務(wù)”的工作模式產(chǎn)生的情緒勞動使醫(yī)院助產(chǎn)士離職率更高。Tsukamoto等［23］指出，日本長期照護失能老人的護士，因人際情感沖突造成情緒勞動增加，因此帶來的情緒失調(diào)會損害護士的身心健康，并使工作滿意度下降。有研究指出老年科護士更多采用深層扮演，他們與患者和家屬有更多更深入的互動機會，并能從患者認可中獲得成就感［24］。急診科由于工作節(jié)奏快，護士運用更多的表面扮演［25］。深層扮演通常被認為對護士更有益處，能減少護士情緒衰竭，增加工作滿意度［14］等。

2.1.2 不同等級和體制的醫(yī)院護士情緒勞動研究結(jié)果 不同體制和規(guī)模醫(yī)院的護士情緒勞動也存在一定差異，私立醫(yī)院護士的人文環(huán)境認同感較高，情緒勞動中的積極表現(xiàn)高于公立醫(yī)院［26］，積極情緒利于護士創(chuàng)造力提升，獲得更高的工作績效。趙君英［27］指出三甲醫(yī)院中護士情緒勞動的持續(xù)時間和頻率均高于低級別醫(yī)院的護士，非正式編制護士的情緒勞動量高于正式編制護士，護士會因為情緒勞動高負荷而導(dǎo)致更高程度的情緒衰竭。

2.1.3 情緒勞動的跨文化差異 Safdar等［28］研究發(fā)現(xiàn)，日本、加拿大和美國3個文化群體的情緒勞動表現(xiàn)方式是存在跨文化差異的；Allen等［29］對比中國和美國的情緒勞動，指出兩個文化群體中也存在情緒勞動的跨文化差異。Arieli［30］在護士情緒勞動教育研究中，同樣發(fā)現(xiàn)來自不同種族文化背景下的護生面對臨床事件的情緒表現(xiàn)也存在差異。這些研究結(jié)果提示，在護士情緒勞動研究中應(yīng)當(dāng)充分考慮文化差異帶來的影響，可以開展多方位的關(guān)于護士情緒勞動的跨文化影響研究。

2.2 護士情緒勞動的相關(guān)教育培訓(xùn) 1981年P(guān)am Smith開始研究護理情緒勞動，后續(xù)出版著作詳述情緒勞動在護理工作中的影響［31］。2010年在英國愛丁堡大學(xué)護理本科教育中增設(shè)了選修課程《Caring and emotional work in nursing》，通過個性化的訓(xùn)練，讓學(xué)生了解如何在工作中應(yīng)對不同情境下的患者情緒［32］。我國護理管理者也認識到情緒勞動在護士培訓(xùn)中的重要性，在職護士的情緒勞動相關(guān)培訓(xùn)中也包含很多類型，諸如研究提及的正念減壓法、宣泄療法、小組討論等［33］。我國護理學(xué)歷教育中是否也需要增加相關(guān)情緒勞動教育內(nèi)容，值得護理高等教育機構(gòu)的進一步考慮。

2.3 護士情緒勞動的調(diào)節(jié)策略 情緒調(diào)節(jié)策略包括前因聚焦策略和反應(yīng)聚焦策略［34-35］。不同的情緒勞動表現(xiàn)方式隱含著不同的情緒調(diào)節(jié)策略。前因聚焦調(diào)節(jié)是通過有意識地對情緒事件進行理解后改變自身情緒表現(xiàn)的調(diào)節(jié)過程，例如護士對老年患者表現(xiàn)出冷漠態(tài)度，之后自我意識到自己的行為不符合護士職業(yè)要求，后續(xù)會努力調(diào)節(jié)自己對待該患者的情緒表現(xiàn)［36］。這種調(diào)節(jié)是需要付出努力，耗費心理能量的，最終達到了外在情緒表現(xiàn)和內(nèi)在感覺的一致后就不會有進一步的能量消耗［37］。深層扮演行為屬于前因聚焦的調(diào)節(jié)策略產(chǎn)生的效果。另一種調(diào)節(jié)策略是反應(yīng)聚焦策略，是在努力表現(xiàn)符合規(guī)則或期望的情緒，同時努力抑制真實的內(nèi)在情緒感受，呈現(xiàn)情緒不協(xié)調(diào)和持續(xù)耗能的狀態(tài)。表面扮演行為就是采用反應(yīng)聚焦調(diào)節(jié)策略的體現(xiàn)。護士在工作中應(yīng)對情緒勞動相關(guān)的事件時，經(jīng)常采用反應(yīng)聚焦策略來調(diào)節(jié)，特別在護士職業(yè)生涯的早期，更容易對情緒表現(xiàn)規(guī)則做出負面反應(yīng)［30］，所以年輕護士會容易處于因為情緒勞動所致的壓力和職業(yè)倦怠的高風(fēng)險中［38］，而職業(yè)倦怠與離職傾向呈正相關(guān)［39］，因此為護士提供心理支持顯得尤為重要，讓護士理解護理工作中情緒勞動的存在是合理的，這樣護士就可以積極地應(yīng)對工作中的情緒壓力，去回應(yīng)、消化這些感受，從而逐漸能夠有效應(yīng)對。本質(zhì)上是讓護士練習(xí)應(yīng)用前因聚焦策略的情緒調(diào)節(jié)方式。教育護士能夠有意識地發(fā)現(xiàn)工作中內(nèi)心和外在情緒表現(xiàn)不一致的時刻，才可以啟動前因聚焦調(diào)節(jié)策略，從而更好地掌握有有益于個人和組織的深層扮演這種情緒勞動表現(xiàn)方式。

3 護士情緒勞動對護理質(zhì)量和組織績效的影響

3.1 護士情緒勞動對護理質(zhì)量的影響 護士情緒勞動對護理質(zhì)量的影響 護士通過執(zhí)行情緒勞動建立人際關(guān)系，通過個性化和經(jīng)驗性反饋調(diào)節(jié)情緒，對患者表達關(guān)注和關(guān)懷，以確?；颊叩氖孢m和信任。因此護士情緒勞動在患者生活和康復(fù)中是存在治療價值的。英國醫(yī)院護士情緒勞動的研究發(fā)現(xiàn)初級保健科、兒童腫瘤科、心理科3個工作環(huán)境中的護士都認為情緒勞動有助于維持護士和患者之間的關(guān)愛環(huán)境，存在對患者疾病的治療價值，能促進護理實踐發(fā)展和護理標準的建立［17］；護士情緒勞動的不同表現(xiàn)方式也影響護理質(zhì)量。運用表層扮演越多則可能導(dǎo)致對患者的破壞行為，比如侵犯、報復(fù)、攻擊等［40］。而運用深層扮演則不會隨著情緒勞動付出程度的增加而導(dǎo)致指向患者的破壞性行為的增加。情緒勞動與情緒衰竭相關(guān)，護士利用情感疏遠、回避、反芻等作為自我保護的形式來防止情感衰竭［41-42］，但這些應(yīng)對方式對護士職業(yè)健康有害，也會影響護理質(zhì)量。

3.2 護士情緒勞動對醫(yī)療機構(gòu)績效的意義 從個體角度來說情緒勞動會帶來壓力，但從組織機構(gòu)角度是具有積極意義的。服務(wù)型社會中對護理工作中的情緒表現(xiàn)要求也日漸增多。我國倡導(dǎo)的“優(yōu)質(zhì)護理”服務(wù)就是很好的例子［43］，其中所包含的耐心、細心、愛心等護士形象就是對護士的情緒表現(xiàn)的規(guī)范和要求，也被視為是職業(yè)精神的體現(xiàn)。情緒勞動除了會刺激內(nèi)部（心理）調(diào)節(jié)的產(chǎn)生，也刺激外部（組織）壓力要求護士來認同角色。組織會為了提高服務(wù)質(zhì)量而制定情緒規(guī)則，勞動者被要求遵守這些規(guī)則，違反可能會被組織懲罰，這種反饋機制對于護士調(diào)整自己的行為是有促進作用的［44］，但短時間要求個人內(nèi)化情感規(guī)則是比較困難的，個體更傾向于情感的真實表達，也解釋了年輕護士容易與患者發(fā)生沖突的現(xiàn)象。有學(xué)者認為道德與責(zé)任是護士對于情緒表達規(guī)則認同的重要原因［27］，因此從這個角度來說組織機構(gòu)通過規(guī)則灌輸讓護士掌握和承擔(dān)社會期待的角色，期望護士逐步對社會價值觀念和道德規(guī)范的內(nèi)化，對于護士適應(yīng)社會角色也頗具意義。機構(gòu)也要使用各種行為和認知防御機制來幫助員工減輕壓力。有醫(yī)院使用巴林特小組工作方法證明可以有效緩解護士負性情緒，提高工作積極性［45］；日本長期護理機構(gòu)通過系統(tǒng)的員工自我保護方案為基礎(chǔ)的教育，來支持護理人員的情緒勞動，可以減輕護士的健康損害［23］。通過對急診科護士的情緒勞動相關(guān)的一系列培訓(xùn)讓護士更好地應(yīng)用情緒勞動，能產(chǎn)生積極的結(jié)果，改善護患關(guān)系和提高管理者柔性管理技能［25］。

4 小 結(jié)

眾多研究表明，情緒勞動對組織和個人產(chǎn)生的作用有利有弊，因此情緒勞動應(yīng)當(dāng)被看成是一個中性的概念?？梢钥隙ǖ氖牵o士的情緒勞動是保證護理工作優(yōu)質(zhì)、順利開展的重要前提。認識到工作中情緒勞動表現(xiàn)是一個由不同但相關(guān)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)組成的網(wǎng)絡(luò)，可以促進情緒勞動的研究。將來的研究還可以針對不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者情緒勞動的應(yīng)用和發(fā)生機制開展，從患者相關(guān)的結(jié)局指標深入探究其對于衛(wèi)生行業(yè)的意義；另外情緒勞動教育強調(diào)要達到內(nèi)外的情緒一致，而如何更快地讓護士能夠?qū)η榫w表達規(guī)則內(nèi)化，是有待個人和組織機構(gòu)共同思考和解決的問題；總之，護理職業(yè)中，情緒勞動這樣的軟技能需保持重要地位，應(yīng)當(dāng)受到醫(yī)療機構(gòu)管理者的持續(xù)重視。