基于5A策略的延續(xù)護理對急性心肌梗死患者出院后自我管理能力的影響

陳潔 孟慶童 麥愛歡 李慧敏 林耀望 吳惠平

深圳市人民醫(yī)院暨南大學附屬第二醫(yī)院南方科技大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科518020

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是危害人類健康和增加社會經(jīng)濟負擔的重大疾病。隨著生活節(jié)奏加速和生活水平的提高，呈現(xiàn)出逐年增高的發(fā)病趨勢［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術的發(fā)展成熟使得冠心病患者的生存期獲得有效延長，患者術后的自我管理能力成為直接影響患者的治療依從性及治療效果的重要因素［2-3］。因此，提高急性心肌梗死患者出院后自我管理能力將是改善患者生存質(zhì)量和預后的關鍵手段。

為提供個性化健康教育，落實促進健康的行為改變，本研究基于加拿大循證護理機構(gòu)出版的《慢性病患者自我管理的支持策略》提出的5A策略，即詢問（ask）、評估（assess）、建議（advice）、幫助（assist）、安排隨訪（arrange），以患者為主導，護理人員為輔助者，通過延續(xù)護理，同患者共同擬定個性化病情控制的計劃目標，以期提高患者的自我管理能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月至11月在本院心血管內(nèi)科接受治療的急性心肌梗死患者為調(diào)查對象。最終納入120例研究對象，經(jīng)信封隨機數(shù)字表法以1∶1比例分配至對照組和干預組，各60例。納入標準：符合急性心肌梗死的診斷標準并住院期間已接受血運重建術治療；自愿接受出院后出診隨訪；自愿參加本研究。排除標準：患有嚴重精神疾病或認知功能下降的患者；既往有器官功能衰竭或癌癥晚期等嚴重疾病患者；已參加其他自我管理課程者。脫落標準：隨訪期間病情急性加重者；因各種原因無法參加隨訪者；不能完成問卷調(diào)查的患者。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

對照組中男性35例、女性25例，年齡（72.12±6.64）歲；干預組中男性40例、女性20例，年齡（72.42±7.13）歲。干預前，對照組與干預組患者的人口學特征和疾病特征等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組急性心肌梗死患者的一般資料比較

1.2 干預措施 干預組基于5A護理模式，以患者為主導，護理人員為輔助者，由院內(nèi)專業(yè)團隊，經(jīng)培訓合格后，進行出診入戶的方式，按照循證醫(yī)學加拿大2010年指南《慢性病患者自我管理的支持策略》即5A策略，為患者提供醫(yī)學照顧、病情觀察、定期服藥、改變膳食、適當鍛煉、自我監(jiān)測等方面的指導，幫助患者進行慢性病自我管理。出診入戶時攜帶《出診記錄手冊》，內(nèi)容包括出診知情同意書、院內(nèi)出診服務派遣函、患者個人信息、?？瞥鲈\情況記錄表等，并同時攜帶出診箱、出診所需攜帶物品等。對照組給予常規(guī)護理。自患者出院后，對干預組患者每2周出診入戶隨訪1次，對照組患者每2周進行1次常規(guī)電話隨訪。

1.3 研究工具 患者一般情況：由研究者自行設計，包括患者的人口學資料、社會學資料及疾病相關資料；自我管理：采用由任洪艷等［4］研究設計的心肌梗死自我管理量表。該量表共有27條目，每條目采用1～5級評分，評分越高，自我管理能力越高。該量表分為7個維度，包括不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、急救管理、疾病知識管理、日常生活管理和治療依從性管理。重測信度為0.910，內(nèi)部一致性信度（Cronbach’sα）為0.913，效標關聯(lián)效度（r）為0.271～0.573，具有良好的信效度。

1.4 資料收集方法 患者一般情況調(diào)查表由資料收集者通過詢問患者及查閱HIS系統(tǒng)的方式收集；自我管理行為量表由資料收集者用無暗示性的語言將問卷條目逐條口述給患者，患者回答，研究人員記錄。本研究有效回收問卷率為100.0%。

1.5 研究終點 比較2個月后患者自我管理能力的差異。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用EpiData建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻率、百分比進行描述；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述；采用χ2檢驗、獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

干預前，兩組患者自我管理能力基線比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。干預后兩組患者在不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識管理、日常生活管理和治療依從性管理方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后兩組患者僅在情緒認知管理方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前后干預組患者自我管理能力總分、不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識管理和治療依從性管理比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而日常生活管理方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組急性心肌梗死患者自我管理能力比較（分）

表2 干預前后兩組急性心肌梗死患者自我管理能力比較（分）

注：對照組患者給予常規(guī)護理，每2周進行1次常規(guī)電話隨訪，干預組患者給予實行5A策略的延續(xù)護理，每2周出診入戶隨訪1次；t1、P1為干預組干預前后的檢驗值

總分81.60±12.50 80.53±12.76 0.464 0.645 91.47±19.40 89.58±8.46 0.689 0.492-4.580＜0.001時間干預前干預后組別對照組干預組t值P值對照組干預組t值P值t1值P1值例數(shù)60 60 60 60不良嗜好管理14.75±2.51 14.32±3.29 0.805 0.423 15.73±3.41 15.97±2.28-0.441 0.660-3.197 0.002癥狀管理10.40±2.94 10.65±3.17-0.448 0.655 12.77±3.45 12.63±2.29 0.250 0.803-3.930＜0.001情緒認知管理12.50±2.77 12.17±2.67 0.664 0.508 13.80±3.27 12.63±2.34 2.246 0.027-1.018 0.311急救管理8.13±3.37 8.03±2.80 0.177 0.860 9.93±2.77 9.20±2.19 1.611 0.112-2.546 0.012疾病知識管理13.35±3.57 13.12±3.47 0.358 0.721 15.72±3.72 15.07±3.01 1.052 0.295-3.284 0.001日常生活管理16.53±3.05 16.17±3.00 0.706 0.482 16.10±3.53 17.03±2.35-1.706 0.091-1.760 0.081治療依從性管理5.93±1.67 6.08±2.13-0.429 0.669 7.42±1.93 7.05±1.06 1.301 0.196-3.150 0.002

3 討 論

3.1 對自我管理的認識 自我管理是指在醫(yī)護人員的幫助下，使患者擔當疾病管理的主導力，從而使患者能夠積極主動堅持治療并管理疾病癥狀進而維持良好的生活方式，作為一種新的慢性疾病的管理模式，能夠?qū)颊叩娜粘９δ?、情感和社會關系進行有效管理［5］。自我管理行為是治療性生活方式改變的主要途徑，對急性心肌梗死發(fā)病后的治療依從性行為有重要影響，特別是在改善患者的軀體癥狀、情緒認知、日常生活方式等方面作用顯著。有研究顯示，冠心病人群自我管理行為能力嚴重不足，其對控制身體不適、執(zhí)行并堅持良好的健康行為的信念和執(zhí)行力均較低［6］。

3.2 急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者自我管理能力較弱 本研究中，急性心肌梗死患者自我管理基線總分較低，反映患者自我管理能力不理想，與部分相關研究的結(jié)果一致［7］。闕靜等［8］綜述顯示大多數(shù)急性心肌梗死PCI術后患者自我管理能力較差，自我管理知識掌握不足，用藥依從性不樂觀。

3.3 基于5A策略的延續(xù)護理明顯提高急性心肌梗死PCI患者自我管理能力 本研究以5A策略為依據(jù)，醫(yī)護人員評估患者的知信行水平和生活環(huán)境，提出個性化宣教方案，并制定詳細的行為改變建議，同患者雙方商定行動計劃并提供協(xié)助，最后約定后續(xù)隨訪安排。在實行以5A策略為指導的延續(xù)護理后，通過干預組組內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)患者的自我管理能力得到明顯提高，尤其是在不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識管理和治療依從性管理等方面。在情緒認知和日常生活管理方面未見到顯著提高，可能是因為隨訪時間不足，需要長期認知并調(diào)整情緒和適應性調(diào)整生活習慣。

3.4 基于5A策略的延續(xù)護理與常規(guī)護理差異無統(tǒng)計學意義的原因分析 隨訪2個月數(shù)據(jù)顯示，除情緒認知管理維度外，干預組與對照組在其他維度的差異無統(tǒng)計學意義。徐滕敏等［9］經(jīng)過調(diào)查后得到與本研究不同的結(jié)論。探究其原因，可能是本研究中5A策略是基于國外指南轉(zhuǎn)化為臨床干預內(nèi)容，存在文化差異。也可能因為徐滕敏等［9］干預時間較長，比較了3個月和6個月時的中期效果獲得不同結(jié)論?，F(xiàn)已有多種方式被證明可以提高患者的自我管理能力。董艷麗［10］通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動，對患者進行全面宣教，指導內(nèi)容包括日常生活管理、疾病的醫(yī)學管理、情緒認知管理；胡文琳和張偉英［11］建議改善急性心肌梗死患者自我管理的主要措施有：提高患者認知，加強健康教育，強調(diào)患者只有接收足夠的健康教育知識，才能保持較好的自我管理行為，摒棄不良習慣，促進生命質(zhì)量的提高。此外，有研究提示，延續(xù)護理中加強心理護理，提高社會支持，同伴、家庭、社會支持均會增強患者對抗疾病的信心，促進患者自我管理行為的改善；同時，醫(yī)院應建立完善的PCI術后患者隨訪機制，盡量做到專人負責管理，保證教育的連續(xù)性［12］。同時，有研究顯示醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合能促進糖尿病患者自我管理能力的提高，啟發(fā)臨床工作者探索新型的照護方式，在更新的領域探索基于5A策略的延續(xù)護理的臨床影響［13］。

綜上所述，以5A策略為指導的延續(xù)護理在規(guī)范患者自我管理行為、提高自我管理能力方面作用有限。但本研究仍存在一些不足之處，需要根據(jù)我國實際情況，在臨床應用時創(chuàng)新延續(xù)護理形式和完善具體護理內(nèi)容，并進一步延長隨訪時間來驗證長期效果。

利益沖突：文章所有作者共同認可文章無相關利益沖突。

作者貢獻聲明：試驗設計為陳潔，數(shù)據(jù)分析為麥愛歡，論文撰寫孟慶童，論文審校為吳惠平。