超聲造影諧波成像在老年肛瘺診斷和治療中的應(yīng)用價值

張謙 程凱 金仲群 宋易華

(1河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2石家莊市人民醫(yī)院超聲科)

肛瘺的發(fā)病率高，研究報道，肛瘺的發(fā)病率在直腸肛門疾病中占3%，僅次于痔瘡〔1〕。目前，治療肛瘺的主要方式是手術(shù)，在術(shù)前對瘺管、內(nèi)口等位置的確定較為重要，對手術(shù)操作的準(zhǔn)確性和術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低有一定影響〔2〕。因此，術(shù)前有效診斷肛瘺，并為患者作出充分的評估有重要意義。磁共振、CT、X線、超聲等均為肛瘺常用的診斷方式，其中超聲檢查較常見〔3〕。對于一般的肛瘺，超聲診斷準(zhǔn)確度較高，但由于腔內(nèi)超聲檢查易受內(nèi)口位置、探頭分辨率、儀器性能等因素影響，存在部分患者瘺管、內(nèi)口等診斷不準(zhǔn)確的情況，對后續(xù)的手術(shù)治療造成一定影響〔4〕。目前，仍未發(fā)現(xiàn)可在術(shù)前對肛瘺內(nèi)口和瘺管的走行及瘺管與肛門括約肌之間關(guān)系準(zhǔn)確確定的方法〔5〕。近年來，超聲造影成為研究熱點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲造影諧波成像可以輔助全面把握輸卵管走行，降低誤診率〔6〕。部分研究也開始分析超聲造影在肛瘺診斷方面的價值〔7，8〕，但尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。本研究擬分析超聲造影諧波成像在老年肛瘺診斷和治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2019年1月至2020年8月河北省中醫(yī)院50例完成手術(shù)治療的老年肛瘺患者資料。其中男31例，女19例；年齡61～82歲，平均(69.74±5.24)歲；體重指數(shù)18.07～24.86 kg/m2，平均(22.32±0.89)kg/m2；單純型9例，復(fù)雜型41例；Parks分類〔7〕：括約肌間瘺28例，經(jīng)括約肌瘺17例，括約肌外瘺3例，括約肌上瘺2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診為肛瘺；②完成常規(guī)超聲及超聲造影諧波成像檢查；③臨床資料與影像學(xué)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重瘺管感染；②合并其他肛門炎癥性疾??；③檢查前已接受手術(shù)治療；④不耐受超聲檢查。

1.2方法 使用超聲診斷儀(Esaote，MyLab Twice型)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查和超聲造影諧波成像檢查，LA533線陣探頭、TRT33腔內(nèi)雙平面探頭的頻率均為3～13 MHz。常規(guī)超聲：乳膠套保護(hù)探頭，涂耦合劑，排出乳膠套和探頭間的空氣，受測者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，并通過深呼吸放松。使用體表線陣探頭，將肛門作為中心點(diǎn)，順時針方向放射狀掃查肛門周圍，使用腔內(nèi)雙平面探頭，插入直腸，按照由肛門向直腸的方向逐段進(jìn)行檢查。超聲造影諧波成像：將膿腫內(nèi)膿液抽出后，用生理鹽水灌洗2～3次后，制作六氟化硫微泡混懸液，通過套管針軟管(規(guī)格：5～10 mm)注入膿腔，使用探頭沿瘺管追蹤掃查，啟動二維諧波掃描模式，觀察所儲存的20 s動態(tài)圖中造影劑微泡流動狀況，記錄瘺管的數(shù)量、走行、外口位置和與肛提肌、括約肌的關(guān)系，記錄支管的數(shù)量，內(nèi)口的數(shù)量、位置和到肛緣的距離。

1.3評價指標(biāo) Parks分類標(biāo)準(zhǔn)：①括約肌間瘺，瘺管位于括約肌間隙，末端在外括約及皮下組織表面，能清楚辨認(rèn)鄰近竇道、繼發(fā)瘺管；②經(jīng)括約肌瘺，瘺管已穿過外括約肌和內(nèi)括約??；③括約肌外瘺，瘺管位于括約肌側(cè)面，與直腸相通；④括約肌上瘺，瘺管已穿過內(nèi)括約肌，并向下穿過坐骨直腸窩，向上穿過肛提肌。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa>0.74提示一致性好，0.40～0.74一致性一般，<0.40一致性差。

2 結(jié) 果

2.1常規(guī)超聲、超聲造影諧波成像診斷對肛瘺分型結(jié)果 常規(guī)超聲、超聲造影諧波成像診斷肛瘺分型與手術(shù)臨床病理結(jié)果的一致性Kappa值為0.823、0.898，一致性良好，超聲造影諧波成像診斷肛瘺分型一致性高于常規(guī)超聲，診斷更準(zhǔn)確。見表1。

表1 常規(guī)超聲、超聲造影諧波成像診斷肛瘺分型結(jié)果(n)

2.2常規(guī)超聲、超聲造影諧波成像診斷對瘺管、支管、內(nèi)口、肛周膿腫檢出結(jié)果 超聲造影諧波成像檢出瘺管、內(nèi)口符合率高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)超聲、超聲造影諧波成像診斷對瘺管、支管、內(nèi)口、肛周膿腫檢出結(jié)果〔n(%)〕

2.3超聲造影諧波成像診斷中瘺管、支管、內(nèi)口、肛周膿腫的影像學(xué)表現(xiàn) ①瘺管、支管：瘺管、支管管腔可見線條狀高回聲、造影劑微泡呈細(xì)點(diǎn)狀；②內(nèi)口：可見線條狀高回聲，中斷黏膜處有造影劑微泡溢出，或直腸腔內(nèi)有造影劑微泡涌入；③肛周膿腫：可見高強(qiáng)回聲。

3 討 論

肛瘺通常需要實(shí)施手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，約為26.5%，復(fù)雜型肛瘺的復(fù)發(fā)率更高，約為50%，且術(shù)后相當(dāng)一部分患者存在嚴(yán)重肛門功能損傷〔8〕。因此，降低肛瘺手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率和減輕肛門功能損傷是目前亟待解決的問題。而手術(shù)的成功與否與術(shù)前對瘺管、內(nèi)口的準(zhǔn)確檢出及定位關(guān)系密切，有效的評估對提升手術(shù)的成功率和降低復(fù)發(fā)率較為重要〔9〕。因此，探尋有效診斷肛瘺的方式尤為關(guān)鍵。

目前，超聲檢查是肛瘺常用的診斷技術(shù)，具有安全性高、無創(chuàng)性、價格低廉、操作方便等優(yōu)勢〔10〕。但應(yīng)用常規(guī)超聲檢查肛瘺，存在部分內(nèi)口無法檢出、瘺管走形不明確等局限，造成手術(shù)障礙〔11〕。超聲造影諧波成像在近年來逐漸得到廣泛應(yīng)用，在直腸癌、宮頸癌等疾病的診斷中均得到有效應(yīng)用，可提升診斷準(zhǔn)確度，為手術(shù)治療提供有效指導(dǎo)〔12〕。超聲造影諧波成像通過微氣泡諧波特性達(dá)到提升空間分辨力的作用，清晰顯示靶區(qū)域和周圍組織的關(guān)系〔13〕。由此推測，超聲造影諧波成像或可提升肛瘺診斷準(zhǔn)確度。本研究結(jié)果說明，相較于常規(guī)超聲，超聲造影諧波診斷肛瘺分型和瘺管、內(nèi)口等更具優(yōu)勢。分析原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)超聲所應(yīng)用的體表線陣探頭雖然能在較大范圍內(nèi)對瘺管進(jìn)行探查，并有效判斷瘺管走行，但體表線陣探頭掃查存在部分局限，如深度有限，對于較深的病灶無法有效掃查，且受位置影響可能會造成部分回聲丟失，對肛管直腸的結(jié)構(gòu)無法有效顯示，對診斷具有較大影響〔14〕。而常規(guī)超聲所應(yīng)用的腔內(nèi)雙平面探頭相對而言效果更好，但若患者存在瘺管反復(fù)感染，將影響肛瘺分型，造成診斷失誤〔15〕。超聲造影諧波成像則可提升內(nèi)口和瘺管的可視性，更有效輔助判斷內(nèi)口、瘺管的數(shù)量和位置〔16〕。對于瘺管和支管的診斷，造影劑后注入瘺管后會形成大量微泡，微泡與微泡間產(chǎn)生壓力，造成聲學(xué)反射，使超聲造影諧波成像呈現(xiàn)出線條、細(xì)點(diǎn)狀的高回聲瘺管，幫助影像學(xué)醫(yī)師明確瘺管走行，且高回聲瘺管會和低回聲瘺管形成鮮明對比，呈現(xiàn)瘺管和周圍組織的關(guān)系，從而提升診斷的準(zhǔn)確度〔17〕。對于內(nèi)口的診斷，超聲造影劑注入后會流向內(nèi)口，流動所產(chǎn)生的壓力會促使內(nèi)口開放，通過微泡的溢出可判斷內(nèi)口位置，且微泡通過內(nèi)口涌入長槍時超聲造影諧波成像所呈現(xiàn)的局部高回聲也可以輔助確定內(nèi)口的位置〔18〕。因此，超聲造影諧波可以提升瘺管、支管、內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確度，從而促進(jìn)分型診斷，有效輔助手術(shù)治療。另外，目前常用的SonoVue混懸液產(chǎn)生的微泡穩(wěn)定性較高，是提供高效果造影的基礎(chǔ)；且使用下對直腸黏膜無損傷性，不良反應(yīng)發(fā)生較少，不會造成括約肌緊張，安全性較好。

綜上，超聲造影諧波成像診斷肛瘺分型較常規(guī)超聲更準(zhǔn)確，診斷瘺管、支管、內(nèi)口、肛周膿腫結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的符合率較常規(guī)超聲更高，可提升肛瘺分型的準(zhǔn)確率和病變檢出率，為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。