持續(xù)輸注右美托咪定對(duì)普通外科病房中老年患者發(fā)生短期術(shù)后譫妄的影響

潘在禮 黃良誠 林麗 甘昌材 謝東進(jìn) 呂惠賢 徐軍

(文昌市人民醫(yī)院(同濟(jì)文昌醫(yī)院)麻醉科，海南 文昌 571321)

術(shù)后譫妄(POD)是一種非特異性的腦病綜合征，主要影響患者術(shù)后的意識(shí)、感知力、注意力、記憶力、思維、情緒和睡眠周期等方面〔1〕。POD的發(fā)生有明顯特點(diǎn)，一般開始于麻醉后的恢復(fù)階段，在術(shù)后5 d內(nèi)癥狀比較明顯〔2〕。臨床上POD的發(fā)生常會(huì)被忽視，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的治療。導(dǎo)致POD發(fā)生的原因有很多，如手術(shù)方式、麻醉方法、年齡和術(shù)前狀態(tài)等，其中年齡是POD發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素〔3〕。右美托咪定是一種高度選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制等并發(fā)癥〔4〕。目前右美托咪定常用于緩解手術(shù)麻醉過程中重癥監(jiān)護(hù)室患者的煩躁焦慮〔5〕。Su等〔6〕研究顯示，持續(xù)輸注右美托咪定可有效降低重癥監(jiān)護(hù)中老年患者發(fā)生短期POD的風(fēng)險(xiǎn)〔6〕，但目前右美托咪定在普通外科病房中預(yù)防老年患者發(fā)生短期POD的功效研究較少，本研究擬分析持續(xù)輸注右美托咪定對(duì)普遍外科病房中老年患者發(fā)生POD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在文昌市人民醫(yī)院各科室并進(jìn)行手術(shù)的老年患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡>65周歲；術(shù)前譫妄評(píng)定量表得分<19分；術(shù)前均無長期服用鎮(zhèn)靜藥物史；無重要臟器功能障礙；具有完整病例并按時(shí)到院復(fù)查。采用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和安慰劑組，實(shí)驗(yàn)組60例，年齡(72.9±4.6)周歲，男34例，女26例；安慰劑組60例，年齡(72.8±4.5)周歲，男32例，女28例。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組給予0.1 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)靜脈輸注24 h，安慰劑組給予同等劑量生理鹽水。采用譫妄評(píng)定量表對(duì)是否發(fā)生POD進(jìn)行診斷，術(shù)后每天進(jìn)行一次打分，<22分即診斷出現(xiàn)POD，共持續(xù)5 d。采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，得分越高受測者疼痛越明顯；采用理查茲坎貝爾睡眠(RCQS)評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，得分越高表明受測者睡眠質(zhì)量越好；采用簡易精神狀態(tài)評(píng)估(MMSE)量表對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，得分27～30分為正常，21～26分為輕度認(rèn)知障礙，10～20分為中度認(rèn)知障礙，<9分為重度認(rèn)知障礙；采用韋克斯勒記憶量表(WMS)對(duì)患者術(shù)后記憶力進(jìn)行評(píng)分，得分越高表明受測者記憶力越好，得分≤69分表明受測者存在記憶障礙。術(shù)后每天對(duì)患者進(jìn)行VAS、RCQS、MMSE和WMS評(píng)分，共進(jìn)行5 d取平均值。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后5 d內(nèi)POD的發(fā)生率，VAS評(píng)分量表、RCQS評(píng)分量表、MMSE評(píng)分量表及WMS評(píng)分量表得分平均分和短期不良事件發(fā)生率。比較兩組術(shù)后30 d內(nèi)非譫妄并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組短期POD發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組11例(18.3%)發(fā)生POD，安慰劑組22例(36.7%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.057，P=0.025)。

2.2兩組術(shù)后疼痛與睡眠質(zhì)量比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后5 d內(nèi)VAS評(píng)分量表得分明顯低于安慰劑組(P<0.05)，RCSQ、MMSE、WMS評(píng)分量表明顯高于安慰劑組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS、RCQS、MMSE和WMS評(píng)分量表得分比較分)

2.3兩組短期內(nèi)不良事件發(fā)生率比較 兩組術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)生不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組短期內(nèi)不良事件發(fā)生率比較〔n(%)，n=60〕

2.4兩組術(shù)后30 d內(nèi)非譫妄并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生非譫妄并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后30 d內(nèi)非譫妄并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=60〕

3 討 論

POD在臨床上較為常見，通常在術(shù)后2～5 d內(nèi)高發(fā)，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同將POD分為情緒活躍型、情緒低沉型和混合型，雖然臨床表現(xiàn)不同但發(fā)生POD的患者均伴有思維混亂、認(rèn)知障礙和睡眠周期紊亂等癥狀〔7〕。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究顯示，POD的發(fā)生率為11%～51%，其發(fā)病率根據(jù)年齡的增加呈倍數(shù)增長〔8〕。高齡是發(fā)生POD的高危因素，由于高齡患者對(duì)外科手術(shù)的耐受性較差，且大腦功能也發(fā)生退化，所以高齡患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知損傷進(jìn)而誘發(fā)POD〔9,10〕。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)報(bào)告稱，60～64歲患者POD發(fā)生率為1.6%，年齡超過90歲的患者POD的發(fā)生率高達(dá)43.1%〔11〕。目前全球范圍內(nèi)有超過50%的高齡患者(年齡>65周歲)經(jīng)常報(bào)道患有POD〔12〕，POD的發(fā)生不僅增加了患者死亡率還延長了患者住院時(shí)間，且嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此圍術(shù)期預(yù)防老年患者發(fā)生POD至關(guān)重要。

右美托咪定已在臨床上廣泛應(yīng)用于抗焦慮和鎮(zhèn)靜治療中。一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果表明，在圍術(shù)期使用右美托咪定可顯著降低老年患者POD的發(fā)病率，且對(duì)減少重癥監(jiān)護(hù)室中患者的住院時(shí)間也有明顯作用〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期持續(xù)輸注右美托咪定的患者POD發(fā)生率相較于輸注生理鹽水患者更低，與Li等〔14〕研究結(jié)果一致。SG DGPWXFJS提示在圍術(shù)期內(nèi)對(duì)老年患者持續(xù)小劑量的輸注右美托咪定可顯著減少POD發(fā)生率，且對(duì)老年患者術(shù)后的舒適度和認(rèn)知功能有較好的保護(hù)作用。研究顯示，圍術(shù)期使用右美托咪定可能會(huì)影響老年患者的心率和血壓，增加患者出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過速等不良事件發(fā)生率〔15〕。本研究結(jié)果表明圍術(shù)期內(nèi)輸注右美托咪定不會(huì)增加老年患者術(shù)后不良事件和非譫妄并發(fā)癥發(fā)生率，安全性有一定保證。但鑒于本研究為單中心、小樣本研究，因此存在一定局限性，在后續(xù)將通過更多的臨床多中心、大規(guī)模的研究進(jìn)一步探究圍術(shù)期輸注右美托咪定對(duì)老年患者POD發(fā)生率和術(shù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

綜上，對(duì)老年患者術(shù)后持續(xù)輸注右美托咪定可顯著降低POD發(fā)生率，有效減輕患者術(shù)后疼痛并顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，對(duì)患者認(rèn)知功能和記憶力的影響較小，也不會(huì)增加患者短期內(nèi)術(shù)后不良事件的發(fā)生率和非譫妄并發(fā)癥的發(fā)生率。