血清Hcy、UA聯(lián)合Fractalkine水平對老年T2DM伴急性腦梗死患者再發(fā)的預(yù)測價值

孫媛媛 謝軍 陳明衛(wèi)

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230032;2合肥市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科)

2型糖尿病(T2DM)是常見的基礎(chǔ)疾病，可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，增加急性腦梗死的患病風(fēng)險〔1〕。資料顯示〔2〕，有30%～40%的急性腦梗死患者伴有高血糖。另有報道指出〔3〕，近年來隨著我國T2DM患病率的不斷增長，伴T2DM的急性腦梗死患病率也逐漸增高，且隨著年齡的增長，T2DM、伴T2DM的急性腦梗死的發(fā)病風(fēng)險也日益增長，形勢嚴峻。目前臨床上對老年伴T2DM的急性腦梗死患者多主張采用降糖、恢復(fù)局部血供等療法，后者包括溶栓、機械取栓和保守治療等，可挽救患者的生命，還可減輕腦組織缺血缺氧性壞死和神經(jīng)功能缺損程度。但此類患者再發(fā)急性腦梗死的概率仍存在控制空間。既往有報道顯示〔4〕，急性腦梗死再發(fā)率高達12.5%，且T2DM、老年均是其危險因素，因而探討老年T2DM伴急性腦梗死患者再發(fā)的預(yù)測因子對指導(dǎo)臨床治療、控制再發(fā)風(fēng)險有至關(guān)重要的意義。血清同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)聯(lián)合分形素趨化因子Fractalkine(FKN)均是急性腦梗死的病情特異性評價指標(biāo)，均被證實與患者的病情、預(yù)后相關(guān)〔5～7〕。但三者聯(lián)合是否對老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發(fā)風(fēng)險有理想的預(yù)測效能尚未可知?；诖?，本研究特回顧性分析老年伴T2DM的急性腦梗死患者的資料繪制受試者工作特征(ROC)曲線，旨在為此類患者再發(fā)的防控提供新方向。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月合肥市第二人民醫(yī)院收治的62例老年T2DM伴急性腦梗死患者的資料，男37例、女25例，年齡60～88歲，平均(69.77±10.03)歲，T2DM病程2～19年，平均(9.15±1.04)年，急性腦梗死發(fā)病至入院時間1～20 h，平均(7.15±1.08)h，疾病分型：大腦動脈粥樣硬化型45例、小動脈閉塞型12例、不明原因型5例，梗死部位：全前循環(huán)梗死21例、部分前循環(huán)梗死23例、后循環(huán)梗死10例、腔隙性梗死8例，治療方式：均接受基礎(chǔ)降糖治療，20例溶栓治療、5例機械取栓治療、7例溶栓治療+機械取栓治療、30例保守治療，治療方案均參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔8〕和《臨床路徑在急性腦梗死中的應(yīng)用分析》〔9〕中方法。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有T2DM病史，且均為急性腦梗死初診患者；②年齡≥60歲；③均在入院時、出院時檢測血清Hcy、UA、FKN水平；④均接受跟蹤隨訪；⑤均有完整的臨床和隨訪治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間死亡者；②轉(zhuǎn)院或出院后失訪患者；③合并其他類型致命性疾病者，如嚴重外傷、惡性腫瘤預(yù)死亡階段、急性心血管病等；④近1個月內(nèi)接受可能影響血清Hcy、UA、FKN水平的藥物治療者；⑤有精神障礙或意識障礙者；⑥隨訪期間意外死亡者，如交通事故等。62例患者中共有19例(30.65%)再發(fā)急性腦梗死(再發(fā)組)，其中有5例救治無效死亡，有14例經(jīng)過救治后病情好轉(zhuǎn)，后接受規(guī)范化的康復(fù)治療。43例未再發(fā)急性腦梗死為未再發(fā)組。

1.2方法 ①血清Hcy、UA、FKN水平檢測方法：分別于入院時(開始治療前)、出院當(dāng)天抽取肘靜脈血5 ml，置于抗凝管中。醫(yī)用臺式離心機3 500 r/min離心10 min，取上清液測定血清Hcy、UA、FKN水平，所用方法分別為酶聯(lián)免疫吸附試驗法、酶比色法、雙抗體夾心法，所用試劑盒均購自美國Bio-Rad公司。血清Hcy正常參考范圍：3～15 μmol/L；血清UA正常參考范圍：200～440 μmol/L(男)，150～400 μmol/L(女)；血清FKN正常參考范圍：≤480 ng/L。②急性腦梗死再發(fā)的判斷方法：出院后每3個月隨訪1次，若原病變部位再次發(fā)生急性腦梗死或新部位發(fā)生急性腦梗死均記為急性腦梗死再發(fā)。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計納入患者中急性腦梗死再發(fā)占比；②對比急性腦梗死再發(fā)和未再發(fā)患者血清Hcy、UA、FKN水平及下降率，其中下降率為入院時血清水平減去出院時血清水平的差值再與入院時血清水平的比值，按照百分數(shù)描述；③分析血清Hcy、UA、FKN下降率對納入患者急性腦梗死再發(fā)的預(yù)測價值，其中各項指標(biāo)預(yù)測均為陽性方認為聯(lián)合預(yù)測為陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進行成組t檢驗、配對t檢驗；繪制ROC曲線并以曲線下面積(AUC)衡量不同指標(biāo)下降率對納入患者急性腦梗死再發(fā)的預(yù)測價值。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清Hcy、UA、FKN水平及下降率對比 再發(fā)組入院時、出院時血清Hcy、UA、FKN水平均顯著高于未再發(fā)組，下降率均顯著低于未再發(fā)組；再發(fā)組和未再發(fā)組出院時血清Hcy、UA、FKN水平均顯著低于入院時水平(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清Hcy、UA、FKN水平及下降率對比

2.2血清Hcy、UA、FKN下降率對納入患者再發(fā)急性腦梗死的預(yù)測價值分析 聯(lián)合預(yù)測的靈敏度與UA下降率預(yù)測的靈敏度相當(dāng)，且低于Hcy下降率和FKN預(yù)測的靈敏度；但聯(lián)合預(yù)測的特異度、AUC均高于單獨預(yù)測。見圖1和表2。

表2 血清Hcy、UA、FKN下降率對納入患者再發(fā)急性腦梗死的預(yù)測效能分析

圖1 血清Hcy、UA、FKN下降率對納入患者再發(fā)急性腦梗死的預(yù)測ROC曲線

3 討 論

大腦動脈粥樣硬化、小動脈閉塞等均是急性腦梗死常見的病因，而T2DM則是大腦動脈粥樣硬化和小動脈閉塞的危險因素，再加上老年人身體功能衰退，血管彈性下降，代謝異常等，均使得老年伴T2DM的急性腦梗死發(fā)病風(fēng)險增高。研究認為〔10〕，伴有T2DM的急性腦梗死患者臨床治療難度大，致殘率和死亡率均明顯高于單純急性腦梗死患者，且前者預(yù)后更差，尤其是在老年人群中。國內(nèi)外既往報道〔11～13〕中顯示老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發(fā)率為20%～55%，本研究中納入的患者中急性腦梗死再發(fā)占比為30.65%，在上述范圍內(nèi)，提示此類患者再發(fā)風(fēng)險高，應(yīng)當(dāng)加強防控。

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物，正常情況下維持較低水平，其含量增高可導(dǎo)致血管壁損傷，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生并增加其嚴重程度，進而可增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，已有研究證實血清Hcy水平升高是動脈粥樣硬化的重要預(yù)測因子〔14〕。尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，主要有細胞核蛋白分解代謝釋放入血液中，也有部分來源于食物，有研究〔15〕認為UA水平升高可導(dǎo)致尿酸鹽在血管壁大量沉積，損傷血管內(nèi)皮功能，增加心腦血管病的風(fēng)險，且推薦將UA作為糖尿病伴急性腦梗死的早期診斷指標(biāo)。FKN屬于一種分型素趨化因子，可增強自然殺傷細胞的殺傷力，若其含量增高可損傷血管內(nèi)皮細胞，進而可參與動脈粥樣硬化形成，在心腦血管病的發(fā)生和發(fā)展過程中有重要作用〔16〕。結(jié)合上述分析可知，血清Hcy、UA和FKN水平異常升高均可參與血管內(nèi)皮損傷和動脈粥樣硬化形成，增加缺血性腦血管病的發(fā)生風(fēng)險。據(jù)此推測三者可能在老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發(fā)過程中也有參與且很可能發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果與上述推測相符。

血清Hcy、UA和FKN水平異常升高均可參與血管內(nèi)皮損傷和動脈粥樣硬化形成，但三者的作用途徑和機制不同。血清Hcy主要是通過介導(dǎo)血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)性損傷促進動脈粥樣硬化形成〔17〕；UA主要是通過增加血管壁尿酸鹽的積聚量損傷血管內(nèi)皮功能；FKN則主要是通過增強自然殺傷細胞的殺傷力損傷血管內(nèi)皮功能進而促進動脈粥樣硬化形成的。因此三者可從不同的維度反映頸動脈粥樣硬化的風(fēng)險，推測三者聯(lián)合預(yù)測老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發(fā)的效能較單獨預(yù)測的效能更理想。本研究結(jié)果說明血清Hcy、UA和FKN下降率聯(lián)合預(yù)測老年伴T2DM的急性腦梗死患者再發(fā)的價值較高。