大腸腺瘤性息肉內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)危險因素調(diào)查研究

安 鈺，于曉兵，李宏亮，王 海，高瑞萍，李 楊

大腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。大腸息肉尤其是大腸腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變[1]。早期發(fā)現(xiàn)并切除大腸息肉是防治大腸癌的關(guān)鍵。本研究旨在大腸腺瘤性息肉發(fā)生及復(fù)發(fā)的可能高危因素進行調(diào)查研究，以期早期確定可能的高危人群，進行密切的隨訪觀察、健康宣教，降低大腸腺瘤性息肉的發(fā)生及復(fù)發(fā)率，減少大腸癌的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年1月-2018年1月期間于我院行大腸腺瘤性息肉內(nèi)鏡下治療(包括鉗除及切除)，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者510例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡檢查時腸道準(zhǔn)備充分、清潔；②均有明確的病理診斷為腺瘤性息肉，并且全部在腸鏡下完整切除；③患者每次腸鏡檢查為全結(jié)腸檢查；④每次結(jié)腸鏡檢查資料完整、準(zhǔn)確，詳細(xì)記錄患者一般情況及所發(fā)現(xiàn)腺瘤的數(shù)目、部位、大小及病理診斷等信息；⑤征得患者同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾??；②妊娠或哺乳期婦女；③有炎癥性腸病、家族腺瘤性息肉病、腸道梗阻者。

1.2 方法：在診斷過程中，分析患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征、習(xí)慣、使用藥物、合并癥及癥狀，同時記錄結(jié)腸鏡(奧林巴斯290腸鏡)檢查結(jié)果和息肉的組織學(xué)特征，記錄息肉的總數(shù)，大小以及每個息肉的位置。腺瘤的分類：管狀，微管，絨毛和鋸齒狀腺瘤；>10 mm的息肉，3個或更多個腺瘤性息肉和明顯的絨毛成分被定義為晚期息肉。通過標(biāo)準(zhǔn)圈套器切除術(shù)去除>5 mm的息肉，通過活檢鉗去除<5 mm的息肉。以首次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤并進行切除后為基線，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)息肉為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，通過描述性統(tǒng)計方法(平均值、中位數(shù)、百分比、標(biāo)準(zhǔn)差以及最小值和最大值)分析息肉的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)和患者的臨床特征。在2組患者連續(xù)變量之間的比較中，使用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。 使用Fisher’s精確檢驗或χ2檢驗來分析類別變量，用χ2檢驗分析危險因素，用Logistic回歸計算風(fēng)險率。所有顯著性檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料分析：本研究共納入510例患者，其中男性354例(69.4%)，年齡30～96歲，中位年齡為64歲，有63.5%的患者年齡超過60歲。結(jié)腸鏡檢查共發(fā)現(xiàn)869個息肉(中位數(shù)1個，1～9個)。大多數(shù)息肉<10 mm(54.5%)，平均大小為(11.4±1.30 )mm(1～80 mm)。在結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉中，左側(cè)占68.1%(直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸)，右側(cè)占31.9%(盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸)。胃腸道(GIS)出血是進行結(jié)腸鏡檢查的最常見指征(32%)。在所有息肉中觀察到腺瘤和管狀的分別為293例(33.7%)和154例(17.7%)，見表1。

表1 入組患者的一般資料

項目n%息肉位置 盲腸313.6 升結(jié)腸819.4 結(jié)腸右曲374.3 橫結(jié)腸12614.6 脾曲172.0 降結(jié)腸11513.3 乙狀結(jié)腸11513.3 直腸27431.6息肉數(shù)量(個) 131762.2 210821.2 3397.6 ≥4458.8息肉大小(mm) <1033064.7 ≥1018035.3曾用藥 ACE類藥7414.5 ARB類藥469.0 ASA類藥509.8 他汀類藥物316.0 口服抗糖藥物326.2癥狀 便血14628.6 腹痛13519.2 便秘7214.1 體重降低5911.6 腹瀉469.0 黑糞癥173.0合并癥 糖尿病9318.2 高血壓15330.0 高脂血癥10320.2 肢端肥大癥61.2吸煙13426.3飲酒5210.2

2.2 復(fù)發(fā)危險因素分析：190例(37.1%)接受結(jié)腸鏡檢查中有127例息肉復(fù)發(fā)(66.8%)(息肉總數(shù)196個，息肉中位數(shù)1個，1～8個)。 初次結(jié)腸鏡檢查的中位時間為11個月。 根據(jù)息肉特征，190例患者中有126例屬于高危組。 第1年、第2年和第3年息肉的復(fù)發(fā)情況，分別為76例(40%)、104例(55%)和114例(58.7%)。 在為復(fù)發(fā)定義的參數(shù)中，基礎(chǔ)結(jié)腸鏡檢查中的息肉數(shù)目(1～2個，≥3個；1～3個，≥4個)、糖尿病(DM)、高血壓(HT)、高脂血癥(HL)、性別、結(jié)腸惡性病家族史、吸煙、飲酒、體型(<10 mm，≥10 mm)和晚期組織學(xué)類型無相關(guān)性。 腺瘤性息肉復(fù)發(fā)與左側(cè)息肉之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2-表3。

表2 結(jié)腸鏡檢查與結(jié)直腸腺瘤性息肉復(fù)發(fā)患者的特點[n(%)]

表3 大腸息肉復(fù)發(fā)的危險因素

在結(jié)腸鏡檢查中，有130例被診斷為結(jié)直腸癌(CRC)者，息肉數(shù)量(1個，≥2個)與息肉大小(≥10 mm)、貧血、高沉積率(> 25 mm/h)，癌胚抗原(CEA)(> 4 ng/mL)和CRC之間存在顯著相關(guān)性。 在第一次監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查中， 12例患者發(fā)現(xiàn)了CRC，其中5例為晚期組織學(xué)類型的CRC。 CRC的發(fā)展與晚期組織學(xué)類型[(OR=5(1.3～18.0，P<0.05)]、ESR高的貧血、息肉大小(<10 mm，≥10 mm)及息肉數(shù)目(<3個，≥3個)和結(jié)直腸癌之間存在顯著相關(guān)性，見表4。

表4 CRC的危險因素分析

3 討論

CRC是全球第三大最常見的癌癥類型[2]。在我國，CRC是男性中第四大最常見的癌癥類型，在女性為第三大最常見的癌癥類型。多達(dá)95%的CRC是從腺瘤性息肉發(fā)展而來[3]。結(jié)腸鏡檢查可早期預(yù)防CRC[4]。根據(jù)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸腺瘤的患病率為15%～30%[5-6]。隨著引入高質(zhì)量的基底結(jié)腸鏡檢查，可以對所有結(jié)腸黏膜進行徹底、細(xì)致的檢查，并徹底清除所有贅生性病變，這一比例已提高到50%[7]。隨訪結(jié)腸鏡檢查中異時性息肉的發(fā)生率根據(jù)隨訪頻率和患者特征(12%～60%)而變化[8]?；捉Y(jié)腸鏡檢查中息肉的數(shù)量、大小和病理特征被定義為息肉復(fù)發(fā)的危險因素[9]。

息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素包括晚期組織學(xué)類型(絨毛狀)，結(jié)腸癌家族史，存在2個以上息肉和>10 mm的息肉[9]。本研究結(jié)果顯示，對190例(37%)患者進行結(jié)腸鏡檢查，其中127例(66.8%)患者復(fù)發(fā)，與Erlangen等研究結(jié)果不一致的是我們發(fā)現(xiàn)83.4%的病例只有1～2個息肉。另外，監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查的數(shù)量少于文獻中發(fā)現(xiàn)的數(shù)量，這可能是由于患者沒有參加隨訪檢查的事實所致。本研究中息肉的定位與文獻相似。然而，觀察到左結(jié)腸息肉(68.9%)和直腸息肉(31.6%)更為常見，右結(jié)腸息肉的發(fā)生率(31.9%)也低于文獻報道。左側(cè)結(jié)腸息肉與息肉復(fù)發(fā)之間有相關(guān)性，大腸息肉漏診率為20%。

在無癥狀人群中，結(jié)直腸腺瘤的患病率隨年齡增長而增加，尤其是在50歲以上的患者中。在尸檢中發(fā)現(xiàn)，在70歲時大腸腺瘤的患病率為50%；男性的CRC和腺瘤的發(fā)生頻率是女性的2至3倍[10-11]。MOURIK等[12]報道息肉患者中63.7%是男性。本研究67.8%的息肉患者為男性，與該結(jié)果相似。CRC和腺瘤的病因涉及環(huán)境因素，特別是飲食因素(脂肪飲食)。脂肪飲食會增加膽汁的分泌量，而膽汁氧化的增加會導(dǎo)致腫瘤激活的增加[13]。本研究有20.2%的患者有HL，但是息肉復(fù)發(fā)與HL之間的相關(guān)性并不顯著。吸煙與CRC風(fēng)險之間的關(guān)系已被廣泛認(rèn)可[14-16]。從長期來看，吸煙與CRC的關(guān)系更為明顯。先前的研究中還發(fā)現(xiàn)，在DM患者中CRC更常見[17]，胰島素抵抗患者的惡性腫瘤復(fù)發(fā)率增加。由于本研究為回顧性，因此未對上述情況進行調(diào)查，無法準(zhǔn)確計算出患者吸煙的時間，也不能確定這些患者是否患有糖尿病以及結(jié)腸鏡檢查結(jié)果是否符合上述情況。