TAPB輔助右美托咪定在老年腹股溝斜疝術(shù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)研究

張成雷，鮑 靜，高喜文，黃 莉，馬少軍

腹股溝斜疝是一種外科常見病，將近90%的腹股溝疝均為斜疝，多見于老年人群。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療腹股溝斜疝的主要手段，術(shù)中一般采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻，但由于老年人機(jī)體功能逐漸衰退，合并較多的基礎(chǔ)病，對麻醉的耐受性較差[1-2]。近年來，隨著我國超聲技術(shù)的發(fā)展、進(jìn)步，現(xiàn)已被應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域中。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯(TAPB)是在腹內(nèi)斜橫肌間神經(jīng)筋膜層注射麻醉藥物，將前腹壁神經(jīng)區(qū)域性阻滯的一種方法，在降低呼吸抑制、縮短手術(shù)時間方面具有積極意義[3]。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，具有減少應(yīng)激反應(yīng)、抑制交感神經(jīng)活性、抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[4]。本文選定接受手術(shù)治療的104例老年腹股溝斜疝患者，目的是探究TAPB輔助右美托咪定在老年腹股溝斜疝術(shù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選定本院2018年10月-2020年10月住院接受手術(shù)治療的104例老年腹股溝斜疝患者，已得到醫(yī)院倫理委員會審批。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組52例，男性34例，女性18例；年齡65～79歲，平均(72.24±3.64)歲；病程4～26個月，平均(15.32±3.44)個月；病變位置：右側(cè)40例，左側(cè)12例；體質(zhì)量46～90 kg，平均(68.62±5.41)kg；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級23例。對照組52例，男性35例，女性17例；年齡66～78歲，平均(72.31±3.57)歲；病程在5～25個月，均(15.39±3.41)個月；病變位置：右側(cè)39例，左側(cè)13例；體質(zhì)量48～89 kg，平均(68.57±5.24)kg；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級22例。2組患者基線資料比較，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[5]中對“腹股溝斜疝”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③意識清醒、對答切題；④ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級；⑤病歷資料齊全、完整；⑥均知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位破潰、感染；②合并惡性腫瘤；③合并帕金森、人格分裂癥、癡呆；④存在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用史；⑤中途從此項(xiàng)研究退出；⑥對本研究藥物過敏者；⑦重大臟器功能障礙、衰竭；⑧存在藥物濫用史、吸毒史者。

1.2 方法:對照組患者局部浸潤麻醉，予以10 mL 0.75%鹽酸羅哌卡因注射液、20 mL 2%鹽酸利多卡因注射液、70 mL生理鹽水混勻，配制成100 mL混合液進(jìn)行局部浸潤麻醉。觀察組患者TAPB輔助右美托咪定麻醉，TAPB前15 min，予以右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg靜脈滴注，滴注速率0.4 μg/(kg·min)，手術(shù)結(jié)束前10 min右美托咪定停用。采用彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭放置在前側(cè)腹壁腋中線、髂嵴連線、肋緣中點(diǎn)處，如果出現(xiàn)清晰的腹橫肌平面圖，則采用22號穿刺針穿刺，針尖直至腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，注射1 mL生理鹽水；通過水分離技術(shù)確定腹橫肌平面，回抽無氣體、血液后，注入10 mL鹽酸羅哌卡因、10 mL生理鹽水、20 μg右美托咪定；通過超聲觀察藥物擴(kuò)散情況，15 min后測試患者腹股溝區(qū)域是否存在麻木感，如果存在麻木感，則表明麻醉成功。2組患者均分別在T0(麻醉前)、T1(切皮時)、T2(手術(shù)開始30 min)、T3(手術(shù)結(jié)束)時測量HR、MAP。

1.3 觀察指標(biāo)以及評價標(biāo)準(zhǔn):主要觀察指標(biāo)，即：①術(shù)后不同時段VAS評分、Ramsay評分，包括術(shù)后6、12、24 h VAS評分、Ramsay評分。視覺模擬自評量表(VAS)評分：總分為10分，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，10分為劇烈[6]。鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)：激動、焦慮、不安為1分，安靜、合作、服從為2分，僅對命令反應(yīng)為3分，對大的聲音刺激、輕度搖晃反應(yīng)為4分，對傷害性刺激反應(yīng)為5分，對以上刺激均無任何反應(yīng)為6分[7]。②不良反應(yīng)發(fā)生率，包括呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率。次要觀察指標(biāo)：①術(shù)中不同時段HR、MAP，包括T0、T1、T2、T3時的HR、MAP；②POCD發(fā)生率，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，包括記憶力(總分3分)、識別記憶(總分3分)、注意力和計(jì)算力(總分5分)、語言空間結(jié)構(gòu)能力(總分9分)、定向力(總分10分)，低于24分，即可判定為POCD[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料(HR、MAP、VAS評分、Ramsay評分)，采用配對t檢驗(yàn)(組內(nèi)比較)，或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(組間比較)，計(jì)數(shù)資料(POCD發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率)行χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較：2組患者性別、年齡、病程、病變位置、體質(zhì)量、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者術(shù)中不同時段HR、MAP比較：觀察組T0時HR、MAP與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組T1、T2、T3時HR、MAP均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)中不同時段HR、MAP比較

2.3 2組患者術(shù)后不同時段VAS評分比較：觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時段VAS評分比較(分,

2.4 2組患者術(shù)后不同時段Ramsay評分比較：觀察組術(shù)后6、12、24 h的Ramsay評分均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后不同時段Ramsay評分比較(分，

2.5 2組患者POCD發(fā)生率比較：觀察組POCD發(fā)生率為1.92%，低于對照組的13.46%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.88,P<0.05)，見表5。

表5 2組患者POCD發(fā)生率比較[n(%)]

2.6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%，與對照組的5.77%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.15,P>0.05)，見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前，臨床普遍認(rèn)為腹股溝疝的發(fā)生與局部組織薄弱、家族遺傳史、肝硬化腹水、前列腺肥大、長期便秘、慢性咳嗽等有著極為密切的聯(lián)系[9]。老年腹股溝斜疝患者由于全身功能減退，合并較多的基礎(chǔ)病，全身麻醉后發(fā)生POCD、組織灌注不足、肺不張、肺炎發(fā)生的概率會明顯增高，一定程度上增加了治療成本，延長了住院時間[10]。另外，老年人普遍合并韌帶鈣化、脊柱骨質(zhì)增生，椎管內(nèi)穿刺麻醉的難度較大，故尋求一種安全、簡單的麻醉方法是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。TAPB是近年來興起的一種麻醉阻滯方法，可以阻滯T10～T11的神經(jīng)根，在下腹部手術(shù)中取得了良好的麻醉效果。臨床有研究表明，TAPB復(fù)合右美托咪定可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，確保麻醉藥物準(zhǔn)確地注入腹橫肌平面，以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[11]。

本研究顯示，觀察組T1、T2、T3時的HR、MAP均高于對照組(P<0.05)，表明TAPB輔助右美托咪定麻醉可維持老年腹股溝斜疝患者生命體征穩(wěn)定。TAPB通過將麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間筋膜平面，起到阻礙腹壁前側(cè)神經(jīng)支配的目的，具有起效迅速、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。右美托咪定具有抗交感作用，可增加腦氧攝取量，提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性，保證術(shù)中正常的血液供應(yīng)。TAPB輔助右美托咪定有協(xié)同作用，可降低心肌耗氧量，減輕由于術(shù)中牽拉腹股溝管、腹膜所致的疼痛等不適，維持術(shù)中心率、血壓等生命體征穩(wěn)定，保證手術(shù)順利進(jìn)行。觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評分、Ramsay評分均低于對照組，表明TAPB輔助右美托咪定麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著。本研究結(jié)果顯示，TAPB輔助右美托咪定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果可延長至術(shù)后24 h。TAPB通過將麻醉藥物注入腹橫肌筋膜，起到阻滯疼痛信號傳入的目的，可有效控制中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)敏化的形成，減輕手術(shù)疼痛感及應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定可以刺激突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素分泌，抑制疼痛信號傳入，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且不會影響患者呼吸系統(tǒng)。TAPB輔助右美托咪定，可有效減少P物質(zhì)等傷害性肽類釋放，起到阻礙脊髓背角傷害性刺激穿刺的作用，最終達(dá)到防止疼痛信號傳導(dǎo)、減輕疼痛感的作用。POCD是外科術(shù)后極為常見的一種并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為定向力、理解能力、語言能力、抽象思維能力、記憶能力、社會活動能力均降低，對患者身心健康均能造成嚴(yán)重不良影響。故如何降低手術(shù)麻醉后POCD發(fā)生率對促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)至關(guān)重要。本研究顯示，觀察組POCD發(fā)生率(1.92%)低于對照組(13.46%，P<0.05)，表明TAPB輔助右美托咪定麻醉可有效降低術(shù)后POCD發(fā)生率。右美托咪定通過藍(lán)斑核可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，抑制皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì)釋放、分泌，有效減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低POCD發(fā)生率。右美托咪定的抗焦慮作用可提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性，讓腦組織獲得足量的氧氣，保障腦部血液正常供應(yīng)，提高腦氧攝取率，TAPB輔助右美托咪定可避免由于腦缺氧、缺血而引發(fā)POCD。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.69%)與對照組(5.77%)比較(P>0.05)，表明TAPB輔助右美托咪定麻醉的不良反應(yīng)較少，安全性較高。但需要注意的是，TAPB輔助右美托咪定麻醉也存在阻滯不全的可能，術(shù)中由于腹膜牽拉反應(yīng)較重、生殖股神經(jīng)未阻滯等因素造成阻滯不全，還需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，甚至部分患者需要術(shù)中改為全身麻醉。

綜上所述，老年腹股溝斜疝患者采納TAPB輔助右美托咪定麻醉，可有效維持血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，術(shù)后發(fā)生POCD的概率較低，不良反應(yīng)較少。