分級(jí)診療模式下2型糖尿病患者起始基礎(chǔ)胰島素治療的對(duì)比分析

王 娟，劉 麗，呂 梅，劉 翔，劉 萍

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇，糖尿病已成為危害人民健康的重要因素之一。糖尿病慢性病管理已成為我國公共衛(wèi)生事業(yè)最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)指導(dǎo)意見，提出開展糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作，應(yīng)抓好基層醫(yī)院對(duì)糖尿病的日?；\療工作。但是基層醫(yī)院對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和管理能否做到“規(guī)范化”，對(duì)于糖尿病的整體防控工作能否有效應(yīng)對(duì)，需要積極地做好分析、評(píng)價(jià)工作。因此，我們對(duì)分級(jí)診療模式下的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院糖尿病患者起始基礎(chǔ)胰島素治療進(jìn)行對(duì)比分析，以探求兩級(jí)醫(yī)院在糖尿病的血糖管理方面存在的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年1月-2019年6月某三甲醫(yī)院及二甲醫(yī)院血糖控制不佳的住院2型糖尿病患者389例為研究對(duì)象。三級(jí)醫(yī)院組203例，其中男143例，女60例，年齡18～79歲，平均年齡(52.57±12.55)歲；二級(jí)醫(yī)院組186例，其中男101例，女85例，年齡22～84歲，平均年齡(58.81±10.41)歲。2組患者均根據(jù)2017年《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)入選。入選標(biāo)準(zhǔn)：①高血糖(FPG>11.1 mmol/L，或HbA1C>9%)伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；②1～2種口服降糖藥(超重或肥胖患者1～3種口服降糖藥)規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者；③正在接受預(yù)混胰島素治療(低于50 U/d)的患者血糖控制不佳，或頻繁發(fā)作低血糖者；④對(duì)每日2次預(yù)混胰島素注射依從性差者。排除標(biāo)準(zhǔn):①1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病、近6月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染及外傷、重大手術(shù)者；②合并嚴(yán)重慢性糖尿病并發(fā)癥者(如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)；③肝腎功能異常和存在精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療前:對(duì)入選患者進(jìn)行信息登記，包括個(gè)人基本信息、年齡、體質(zhì)量、入院時(shí)空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、出院時(shí)口服降糖藥或餐時(shí)速效胰島素種類及劑量、出院時(shí)甘精胰島素注射液(規(guī)格：300單位/支；生產(chǎn)廠家：賽諾菲制藥有限公司)單位體質(zhì)量日劑量。并對(duì)患者進(jìn)行糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)治療、口服降糖藥服用方法、胰島素注射方法、自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖預(yù)防與處理措施等健康知識(shí)的宣教。

1.2.2 治療中:在第1、2、4、8、12周對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解血糖控制情況、甘精胰島素使用劑量、藥物不良反應(yīng)、低血糖發(fā)生情況，治療方案需要調(diào)整時(shí)，提醒患者到醫(yī)院及時(shí)復(fù)診。

1.2.3 治療后:13～16周復(fù)查FPG、HbA1C。

1.3 觀察指標(biāo):觀察治療前后2組患者FPG、HbA1C變化情況；出院時(shí)甘精胰島素單位體質(zhì)量日劑量；治療3個(gè)月后2組不同年齡段FPG、HbA1C變化情況；不同年齡段治療方案的選擇；不同治療方案對(duì)FPG的影響；治療后FPG達(dá)標(biāo)率、HbA1C達(dá)標(biāo)率(達(dá)標(biāo)值：年齡<40歲，F(xiàn)PG<6.1 mmol/L，HbA1C≤6.5%；40～65歲，F(xiàn)PG<7.0 mmol/L，HbA1C<7%；年齡>65歲，F(xiàn)PG<8.0 mmol/L，HbA1C<8%)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前、后FPG、HbA1C以及出院時(shí)單位體質(zhì)量甘精胰島素日劑量比較:治療前二級(jí)醫(yī)院患者空腹血糖、糖化血紅蛋白均高于三級(jí)醫(yī)院，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后二級(jí)醫(yī)院患者空腹血糖、糖化血紅蛋白均高于三級(jí)醫(yī)院，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院時(shí)2組患者單位體質(zhì)量甘精胰島素日劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 治療前后FPG、HbA1C、單位體質(zhì)量甘精胰島素日劑量比較

2.2 不同年齡段患者治療后FPG及HbAlc比較:結(jié)果顯示，F(xiàn)PG在各年齡段患者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡<40歲的2組患者HbA1C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡在40～65歲、>65歲2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；二級(jí)醫(yī)院組患者治療后HbA1C水平高于三級(jí)醫(yī)院，見表2。

表2 不同年齡段患者治療后FPG及HbA1C水平比較

2.3 不同聯(lián)合用藥治療方案入組人數(shù)比較:二級(jí)醫(yī)院組患者選擇1種口服降糖藥聯(lián)合甘精胰島素67例(36.0%)、2種口服降糖藥聯(lián)合甘精胰島素88例(47.3%)、3針餐時(shí)速效胰島素聯(lián)合甘精胰島素31例(16.7%)；三級(jí)醫(yī)院組患者選擇1種口服降糖藥聯(lián)合甘精胰島素92例(45.3%)、2種口服降糖藥聯(lián)合甘精胰島素33例(16.3%)、3針餐時(shí)速效胰島素聯(lián)合甘精胰島素78例(38.4%)，入組人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.82,P<0.05)。

2.4 2組患者聯(lián)合用藥治療方案的選擇及其對(duì)血糖影響的比較:2組在不同血糖水平起始下3種治療方案比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3種治療方案對(duì)于血糖影響的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同治療方案及其對(duì)血糖影響比較

2.5 2組患者治療后血糖達(dá)標(biāo)情況比較:二級(jí)醫(yī)院組FPG達(dá)標(biāo)率為88.7%(150/186)，三級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)率為83.7%(170/203)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.002,P>0.05);二級(jí)醫(yī)院組HbA1C達(dá)標(biāo)率為80.6%(150/186)，三級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)率為95.6%(194/203)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.13,P<0.05)。

3 討論

近年來國家實(shí)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)模式，一些試點(diǎn)的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)分級(jí)診療工作中已證明，通過分級(jí)診療模式，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,將會(huì)大幅度分散三級(jí)醫(yī)院就診壓力,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用、有序就醫(yī)格局[2]。在我國由于T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療較晚、起始劑量偏低、起始治療后劑量調(diào)整不足，導(dǎo)致起始胰島素治療后血糖控制不滿意。國內(nèi)外指南均推薦，口服降糖藥治療血糖控制不佳時(shí)采用起始基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療；對(duì)于口服降糖藥與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用后血糖仍無法達(dá)標(biāo)的患者，可使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合1～3 次餐時(shí)胰島素治療進(jìn)一步控制血糖[3-4]。

本研究入選病例均為二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院血糖不達(dá)標(biāo)2型糖尿病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院組患者治療后FPG、HbA1C較治療前均有明顯下降，但均高于三級(jí)醫(yī)院組水平(P<0.05)；FPG達(dá)標(biāo)率2組患者比較無明顯差異；HbA1C達(dá)標(biāo)率二級(jí)醫(yī)院組低于三級(jí)醫(yī)院組；出院時(shí)單位體質(zhì)量基礎(chǔ)胰島素日劑量無明顯差異。進(jìn)一步分析治療3個(gè)月后各年齡段治療情況，發(fā)現(xiàn)各年齡段FPG比較無明顯差異，HbA1C在年齡<40歲患者中比較無明顯差異，在40～65歲以及>65歲患者中二級(jí)醫(yī)院組高于三級(jí)醫(yī)院組(P<0.05)。在本研究入選所有患者基礎(chǔ)胰島素均起始甘精胰島素注射液，同時(shí)聯(lián)合口服藥和(或)餐時(shí)胰島素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院組在治療方案的選擇上與三級(jí)醫(yī)院組有差異；二級(jí)醫(yī)院組選擇3針?biāo)傩б葝u素聯(lián)合甘精胰島素的治療方案較多，而三級(jí)醫(yī)院組選擇1種口服降糖藥聯(lián)合甘精胰島素的治療方案較多；在不同的血糖水平選擇治療方案上2組患者間比較無明顯差異，且不同治療方案對(duì)于血糖的影響2組患者比較也無明顯差異，均能達(dá)到空腹血糖的有效控制。

本研究結(jié)果顯示，二級(jí)醫(yī)院組在T2DM患者血糖管理中，能夠做到有效管理，但較三級(jí)醫(yī)院組仍有一定差異，尤其是聯(lián)合用藥治療方案的選擇上差異比較明顯。在治療過程中，存在對(duì)餐后血糖的重視不夠、起始治療后基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整不足、方案調(diào)整不及時(shí)等問題。因此在糖尿病的慢性病管理工作中，基層醫(yī)院糖尿病?？苹\療非常重要，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)院的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生培訓(xùn)，才能有助于分級(jí)診療工作的有力推進(jìn)。