顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者早期顯微夾閉術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)探討

婁志剛，袁 波，譚占國(guó)，李 維，許丙洋

漯河中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 漯河 462000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋漓、體溫升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽性，還可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷［1］。顯微夾閉術(shù)逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療方案［2］。但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為盡快做手術(shù)可以減少術(shù)前再次破裂率，更好的清除血腫，減輕患者痛苦［3］，也有學(xué)者認(rèn)為等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者病情穩(wěn)定后再做手術(shù)會(huì)更加穩(wěn)妥［4］。所以本研究進(jìn)行了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者早期顯微夾閉術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月—2019年12月漯河中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的55例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，年齡35～72歲，其中男性25例、女性30例。由電腦隨機(jī)分配成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組27例，男性12例、女性15例，平均年齡（42.26±6.49）歲，椎基底動(dòng)脈瘤1例、大腦中動(dòng)脈瘤2例、大腦前動(dòng)脈瘤4例、后交通動(dòng)脈瘤9例、前交通動(dòng)脈瘤11例；觀察組28例，男性13例、女性15例，平均年齡（141.97±5.41）歲，患者中椎基底動(dòng)脈瘤1例、大腦中動(dòng)脈瘤1例、大腦前動(dòng)脈瘤4例、后交通動(dòng)脈瘤10例、前交通動(dòng)脈瘤12例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且均接受顯微夾閉手術(shù)；（2）患者年齡＜80歲；（3）Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；（4）均知曉并同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能障礙者；（2）有腦出血、腦梗死等顱內(nèi)疾病者；（3）認(rèn)知功能障礙者；（4）有遺傳性、特殊個(gè)人史者。

1.3 Hunt-Hess分級(jí)

對(duì)55例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的患者進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)4例。

1.4 手術(shù)方法

對(duì)照組患者出血后24～72 h進(jìn)行手術(shù)，觀察組患者出血后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。兩組手術(shù)方式完全相同，即顯微夾閉術(shù)，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。術(shù)前給患者進(jìn)行全麻，均采用翼點(diǎn)入路法，先甘露醇脫水，然后剪開硬腦膜，置顯微鏡觀察，視野清晰后解剖側(cè)裂池，由外側(cè)裂進(jìn)入切開蛛網(wǎng)膜，將視交叉池與頸動(dòng)脈池暴露出來，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，暴露出動(dòng)脈瘤近端，接著逆行分離暴露出動(dòng)脈瘤頸，用合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，最后覆蓋罌粟堿棉片，放入引流管，關(guān)閉顱腔。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂次數(shù)和手術(shù)完全夾閉情況，患者術(shù)后并發(fā)癥（腦積水、腦梗死、腦血管痙攣）發(fā)病情況，了解患者的恢復(fù)情況并劃分等級(jí)，根據(jù)恢復(fù)情況分為基本治愈（恢復(fù)較好、可獨(dú)立生活）、輕殘（輕度缺陷、可做一些簡(jiǎn)單工作）、重殘（生活需照顧、無獨(dú)自生活能力）、無效（植物人）和死亡共5個(gè)等級(jí)，繪制成表。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，男女比例、術(shù)前再次破裂、術(shù)中再次破裂、手術(shù)完全夾閉情況等定性數(shù)據(jù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，定量資料如年齡用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前再次破裂、術(shù)中再次破裂、手術(shù)完全夾閉情況比較

術(shù)前再次破裂率觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05；術(shù)中再次破裂率和手術(shù)安全夾閉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)前再次破裂、術(shù)中再次破裂和手術(shù)完全夾閉情況比較例（%）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組（21.4%＜48.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.34，P＜0.05）。

2.3 對(duì)照組與觀察組術(shù)后療效比較

對(duì)比兩組的顯效率可知，觀察組的治療效果（92.9%vs70.1%）更好，顯效率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.672，P＜0.05）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，患者劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋漓、體溫升高［5］；頸強(qiáng)直，克氏征陽性，可能還會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷［6］。有資料顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的致死率達(dá)41%，再次破裂出血的病死率高達(dá)60%，動(dòng)脈瘤破裂出血不及時(shí)治療，其病死率與致殘率很高，所以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療［7］。本研究中經(jīng)對(duì)照組與觀察組數(shù)據(jù)分析，觀察組的術(shù)前再次破裂率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者進(jìn)行顯微夾閉術(shù)時(shí)機(jī)越早，再次破裂出血發(fā)生次數(shù)越少，還能減少術(shù)后腦積水、腦血管痙攣等術(shù)后并發(fā)癥［8］。有研究證實(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者破裂出血24 h內(nèi)瘤體處于可逆階段，這時(shí)候進(jìn)行顯微夾閉術(shù)可清除顱內(nèi)血腫，使腦組織血運(yùn)正常，對(duì)血管的刺激作用減輕，從而減少血管痙攣的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)仍存在很多技術(shù)難點(diǎn)，如術(shù)中瘤體暴露就有一定難度，為了提高手術(shù)成功率，應(yīng)注意術(shù)前仔細(xì)閱片，認(rèn)真分析影像資料，了解詳細(xì)之后制定合理手術(shù)方案，術(shù)中盡量減少對(duì)腦組織的過度牽拉，手術(shù)者應(yīng)做事沉穩(wěn)，熟悉動(dòng)脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)，用專業(yè)和經(jīng)驗(yàn)盡快找到動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉。

綜上，出血后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)療效明顯優(yōu)于出血后24～72 h進(jìn)行手術(shù)的患者，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者手術(shù)越早取得的效果越好，臨床可以推廣。