膀胱安全容量導尿法對骶上脊髓損傷患者下尿路功能的影響

張大偉，朱紅軍，馮曉燕，陳玉紅，劉怡，陳康武，蔡萍

1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，a.康復科；b.骨外科，江蘇蘇州市215006

我國脊髓損傷年患病率為(13～60)/100萬，發(fā)病人群較為年輕，并發(fā)癥多，給家庭和社會帶來巨大負擔[1]。下尿路功能障礙的管理是脊髓損傷患者的長期問題，約70%～84%脊髓損傷患者會出現(xiàn)下尿路功能障礙[2]。膀胱內(nèi)壓增高引起的腎衰竭是神經(jīng)源性下尿路功能障礙患者遠期死亡的主要原因[3]，需引起足夠重視。由于膀胱排空障礙，膀胱壁增生肥厚，膀胱輸尿管連接部變成直行通過，嚴重時出現(xiàn)反流，進一步并發(fā)感染及腎盂積水，因此維持膀胱的正常壓力、預防及處理反流是治療神經(jīng)源性下尿路障礙的關(guān)鍵[4]。

目前針對膀胱內(nèi)壓增高的脊髓損傷患者的處理辦法中，留置導尿有較多并發(fā)癥，如結(jié)石、尿路感染、尿路瘺、尿道狹窄等；藥物治療有抗膽堿能藥物和腎上腺素受體激動劑，但因其受體分布廣泛，副作用多而限制使用；神經(jīng)電刺激目前尚處于研究階段，缺乏公認的刺激參數(shù)和標準；肉毒毒素可抑制膽堿能神經(jīng)傳遞通路，注射可以緩解逼尿肌和尿道括約肌痙攣，但其持續(xù)時間有限且對操作者技術(shù)要求較高；手術(shù)治療逼尿肌過度活動伴隨括約肌協(xié)同失調(diào)，其在適應(yīng)證上爭議頗多，并未在臨床廣泛開展[5-7]。

間歇性導尿是目前處理脊髓損傷后下尿路功能障礙的金標準[8]。間歇性導尿技術(shù)由Cuttmann 提出，是指將導尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱排空的方法，它可以使膀胱周期性儲尿與排空，使膀胱的擴張與收縮符合生理，相較于保留導尿是一項重大的技術(shù)進步，目前已經(jīng)被臨床所采用[4]。對于包括脊髓損傷、脊柱腫瘤、多發(fā)性硬化癥、骨髓增生異常和盆腔手術(shù)等疾病導致的下尿路功能障礙，間歇性導尿可以保護腎功能，預防尿路感染等并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，改善尿失禁，還可以延長脊髓損傷患者預期壽命[9]。目前間歇性導尿的時機選擇依然是依照殘余尿和時間決定[10]。

尿流動力學檢查作為脊髓損傷后下尿路功能障礙的專科評估工具，可以協(xié)助對下尿路功能障礙診斷治療和評估[11]。膀胱安全容量(safety bladder capacity,SBC)由尿流動力學檢查測得，是預測和評估下尿路功能的重要手段，在臨床上具有重要意義。膀胱安全容量是指膀胱內(nèi)壓在40 cmH2O 時對應(yīng)的膀胱容量。膀胱實際容量大于此時，會出現(xiàn)尿液向輸尿管、腎臟返流，長此以往會造成嚴重并發(fā)癥[12]。近些年隨著脊髓損傷后下尿路功能障礙問題逐漸被引起重視，膀胱安全容量的價值也被認可，但間歇性導尿以膀胱安全容量為依據(jù)的報道較少，且納入人群和評價指標也不同。

本研究探討依據(jù)膀胱安全容量行間歇性導尿?qū)旧霞顾钃p傷下尿路功能障礙患者的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月在本院康復科治療的骶上脊髓損傷患者60 例，均符合美國脊髓損傷協(xié)會于2019年修訂的診斷標準[13]。

納入標準：①創(chuàng)傷所致的骶上脊髓損傷；②下尿路功能障礙，殘余尿在100 ml 以上；③年齡18～70歲；④患者及家屬配合研究，且簽署知情同意書。

排除標準：①脊髓休克期；②認知障礙或者并發(fā)重要臟器損傷；③已有腎功能不全或尿道狹窄。

將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30 例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)蘇州大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(No.2018倫審批第206號)。

1.2 方法

兩組均接受康復科下尿路功能障礙的常規(guī)基礎(chǔ)治療及護理，包括健康宣教、飲水計劃、膀胱功能訓練、間歇性導尿等。健康宣教是通過各種形式向家屬和患者介紹下尿路功能障礙的原因、危害，以及處理辦法和護理知識，以配合醫(yī)務(wù)人員工作，做好自身管理。飲水計劃要點為控制飲水總量，平均分配單次飲水量[14]。膀胱功能訓練具體方法如時美芳等[11]所述，原則為恢復膀胱順應(yīng)性，恢復膀胱容量，減少感染。間歇性導尿具體操作方法如文獻[8]所述，要求患者充分配合，身體放松，動作輕柔、導管潤滑，緩慢插入，待排空膀胱后，緩慢拔出。

對照組間歇性導尿時機依據(jù)時間和殘余尿：一般每4～6個小時1次，當殘余尿＜300 ml每6個小時1次，當殘余尿＜200 ml 每8 個小時1 次，當殘余尿＜80 ml，則停止間歇性導尿[10-11]。

觀察組間歇性導尿時機由膀胱安全容量決定。采用PBS V3.1 膀胱掃描儀(美科電子設(shè)備有限公司)測定膀胱容量，具體方法如文獻[15]所述。當膀胱實際容量接近膀胱安全容量時行間歇性導尿。

1.3 觀察指標

1.3.1尿流動力學檢查

于干預前和干預8周后行尿流動力學(Laborie Delphis 型)檢查[16]：檢查前排空大便，取截石位于檢查床上，暴露會陰，常規(guī)消毒，將尿道測壓管在無菌操作下緩慢插入膀胱腔內(nèi)，將直腸測壓管插入直腸中代替腹壓，記錄括約肌電信號的電極片貼在肛周，通過尿道測壓管緩慢灌注37 ℃生理鹽水至膀胱中，至患者出現(xiàn)排尿漏尿或明顯尿意時停止灌注。若患者未出現(xiàn)漏尿或明顯尿意，灌注至500 ml即停止灌注。記錄包括最大逼尿肌壓、膀胱安全容量、殘余尿等在內(nèi)的指標。

1.3.2逼尿肌厚度測定

于干預前和干預8 周后行逼尿肌厚度測量。在膀胱最大容量時，通過超聲(SONOSITE 公司)經(jīng)腹部測量并記錄逼尿肌厚度[17-18]。

1.3.3尿路感染發(fā)生情況

記錄8 周內(nèi)尿路感染發(fā)生情況，尿路感染診斷標準按照復雜性泌尿道感染標準篩選[19]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 尿流動力學

干預前，兩組最大逼尿肌壓、殘余尿和膀胱安全容量無顯著性差異(P＞0.05)。干預8 周后，觀察組最大逼尿肌、殘余尿顯著減少，膀胱安全容量顯著增加(P＜0.001)，且均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組最大逼尿肌壓、殘余尿、膀胱安全容量對比

2.2 逼尿肌厚度

兩組干預前逼尿肌厚度無顯著性差異(P＞0.05)；干預8 周后，觀察組逼尿肌厚度顯著降低(P＜0.001)，且明顯低于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組逼尿肌厚度比較(mm)

2.3 尿路感染次數(shù)

對照組發(fā)生尿路感染8 例，觀察組2 例，觀察組低于對照組(χ2=4.320,P=0.038)。

3 討論

下尿路的儲尿和周期性排尿取決于膀胱和排泄出口的相互關(guān)系。這是由脊髓反射、脊髓傳導通路和大腦排尿中樞調(diào)節(jié)和協(xié)調(diào)的。

正常情況下，膀胱充盈過程中，逼尿肌保持一種可變松弛狀態(tài)，以適應(yīng)不斷增加的尿量，而不會顯著增加膀胱內(nèi)壓力。當膀胱內(nèi)單位體積壓力一旦達到閾值，沖動經(jīng)骶髓排尿初級中樞傳遞到腦橋排尿中樞，經(jīng)過信息整合后傳遞到脊髓，抑制交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)，支配觸發(fā)膀胱出口松弛，刺激副交感神經(jīng)啟動和維持逼尿肌收縮，直到排尿完成[20]。其中，交感神經(jīng)中樞位于T10～L2段脊髓，副交感神經(jīng)中樞位于S2～S4，軀體神經(jīng)中樞位于S1～S3

[6]。參與排尿相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的完整性是下尿路儲尿和排尿功能正常執(zhí)行的前提條件。

病理情況下，膀胱功能障礙的臨床表現(xiàn)與脊髓損傷部位存在顯著相關(guān)性[21]。當脊髓損傷位于骶髓以上時，盡管交感神經(jīng)和脊髓傳導通路受損，但副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)保持完整，介導逼尿肌收縮和出口松弛的控制力喪失，骶髓排尿反射可以同時觸發(fā)逼尿肌和括約肌收縮，進而導致膀胱排空效率低下，殘余容量高，膀胱過度擴張，以及慢性、持續(xù)性膀胱內(nèi)壓力升高所致的逼尿肌肥大。因此，在充盈過程中，逼尿肌過度活動會產(chǎn)生周期性膀胱內(nèi)壓升高和漏尿；而在排尿期間，逼尿肌括約肌同步障礙會導致膀胱排空無效、殘余尿量高和膀胱內(nèi)壓高[20]。由于膀胱排空障礙，使膀胱壁增生肥厚，膀胱輸尿管連接部變成直行通過，嚴重時出現(xiàn)反流，進一步并發(fā)感染及腎盂積水。同時膀胱內(nèi)高壓導致膀胱壁受到壓迫，膀胱壁呈現(xiàn)缺血缺氧，致使膀胱壁免疫功能下降，誘發(fā)尿路感染[22]。因此維持膀胱的正常壓力、預防及處理反流是治療神經(jīng)源性下尿路障礙的關(guān)鍵[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[20]，骶上脊髓損傷患者中，逼尿肌過度活動的發(fā)生率為95%，逼尿肌外括約肌不協(xié)同為68%，皆會造成膀胱內(nèi)高壓。鑒于此，相對于骶髓損傷引起的低張力性膀胱，骶上脊髓損傷患者對于維持膀胱內(nèi)低壓的迫切性更高。

對于骶上脊髓損傷患者，影響下尿路功能的主要障礙為膀胱內(nèi)高壓。當膀胱實際容量大于膀胱安全容量后，過高的膀胱內(nèi)壓會引起上尿路損傷，機械牽拉壓迫膀胱壁。而決定傳統(tǒng)間歇性導尿頻率的依據(jù)主要是殘余尿和時間，不能在儲尿期間當膀胱實際容量接近膀胱安全容量時及時清空尿液，故不能確保膀胱內(nèi)低壓[15]。

膀胱安全容量法導尿，首先根據(jù)尿流動力學檢查檢測出患者膀胱安全容量，通過膀胱掃描儀測量出患者實時膀胱容量，當膀胱容量接近于膀胱安全容量時，行間歇性導尿?qū)⒒颊甙螂着趴?。膀胱安全容量法導尿由于其對于膀胱容量的控制，避免了膀胱過度充盈，膀胱容積控制在安全范圍內(nèi)，使膀胱保持相對低壓狀態(tài)，避免尿液向輸尿管的反流，減少了對膀胱壁的壓迫，同時也更接近生理性的規(guī)律的儲尿和排尿周期，也避免了高壓帶來的近期和遠期的繼發(fā)性損傷。

劉鐵軍等[23]首次報道依據(jù)膀胱安全容量導尿，發(fā)現(xiàn)膀胱安全容量導尿法對脊髓損傷后膀胱輸尿管返流患者具有一定保護作用。申紅梅等[12,15]對脊髓損傷導致神經(jīng)源性膀胱患者依據(jù)膀胱安全容量進行間歇性導尿，發(fā)現(xiàn)可有效改善尿路功能，促進其腎功能的恢復，同時消除患者心理不良情緒，且能顯著提高生活質(zhì)量。盡管有上述學者關(guān)于膀胱安全容量導尿法對于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱保護作用的報道，但納入、排除標準和評價標準皆有不同，仍需要更多的報道來論證。

本研究顯示，對于骶上脊髓損傷患者依據(jù)膀胱安全容量導尿，可以增加膀胱安全容量，降低逼尿肌壓，降低殘余尿，降低膀胱逼尿肌厚度，預防尿路感染。

尿流動力學檢查中，逼尿肌壓是構(gòu)成膀胱內(nèi)壓最主要部分，逼尿肌壓過度增高，干擾輸尿管向膀胱內(nèi)的輸送尿液的過程，尿液積聚于上尿路而影響腎功能。逼尿肌壓的增高還會使膀胱壁受壓、缺血，微血管密度顯著下降，膀胱免疫功能及收縮功能受損。逼尿肌壓長期增高，也會促進膀胱憩室的形成[24]。殘余尿是指排尿結(jié)束時膀胱內(nèi)殘留的尿液量，其增多表明逼尿肌功能障礙，其收縮無法持續(xù)對抗尿道阻力。殘余尿為膀胱內(nèi)細菌提供了生長繁殖環(huán)境，是脊髓損傷后尿路感染的重要誘因。脊髓損傷患者膀胱容量是隨著病情發(fā)展而變化的[25]。膀胱安全容量的增加、最大逼尿肌壓和殘余尿的減少，對骶上脊髓損傷患者有重要意義：患者的膀胱儲尿和排尿功能的逐漸恢復，尿液返流至上尿路的機會減少，導尿次數(shù)減少，對膀胱壁壓迫減輕、尿路感染危險因素降低[17]。本研究認為，骶上脊髓損傷患者，當膀胱內(nèi)單位體積壓力達到閾值觸發(fā)逼尿肌的過度收縮和下尿道出口不協(xié)調(diào)收縮，進一步造成膀胱內(nèi)壓過早地達到40 cmH2O，即意味著膀胱安全容量減小。依據(jù)膀胱安全容量行間歇性導尿，有效避免膀胱內(nèi)壓的急劇升高，避免排尿期逼尿肌收縮時，尿道括約肌呈現(xiàn)“反射性收縮”[26]，也就減輕了逼尿肌和尿道括約肌的不協(xié)調(diào)過度收縮，排尿阻力減輕，殘余尿減少，膀胱內(nèi)壓降低，膀胱安全容量量增加。

長期的膀胱內(nèi)壓力增高可以引起下尿路的形態(tài)學改變，其中之一便是逼尿肌厚度變化[17]。逼尿肌厚度可以反映膀胱的工作負荷，逼尿肌增厚是下尿路梗阻、膀胱內(nèi)壓增高的結(jié)果，可以評估下尿路的梗阻情況[18,27]。雖然膀胱內(nèi)高壓引起結(jié)構(gòu)學的改變已經(jīng)是共識，但目前鮮見間歇性導尿?qū)Ρ颇蚣『穸鹊挠绊憟蟮?。本團隊前期的研究表明[17-18]，脊髓損傷患者逼尿肌厚度顯著增加，原因是膀胱內(nèi)高壓和大量殘余尿形成的機械牽引力持續(xù)牽拉膀胱壁，在時間因素的積累下，導致逼尿肌結(jié)構(gòu)重塑，超聲下表現(xiàn)為逼尿肌肥厚，而且逼尿肌的肥厚程度與逼尿肌漏尿點壓呈正相關(guān)，逼尿肌厚度可以評估脊髓損傷后下尿路功能障礙患者的腎臟風險。本研究顯示，依據(jù)膀胱安全容量導尿能有效降低膀胱內(nèi)壓力，減輕逼尿肌結(jié)構(gòu)的重塑，降低骶上脊髓損傷下尿路功能障礙患者的腎臟風險。

尿路感染是脊髓損傷后下尿路功能障礙患者最常見的感染類型[28]，尤其是對于骶上脊髓損傷患者來說。一方面膀胱內(nèi)高壓，易出現(xiàn)尿液返流；另一方面，膀胱內(nèi)高壓引起膀胱壁缺血缺氧，降低了局部的免疫防御功能[22]。本研究顯示，依據(jù)膀胱安全容量行間歇性導尿可以有效降尿路感染率。分析原因，首先殘余尿的下降，減少了尿路感染的風險；其次膀胱內(nèi)壓的下降，減少了尿液返流以及膀胱壁的缺血缺氧。

本研究認為，通過尿動力學檢查評估上尿路損害風險，測得膀胱安全容量，確保導尿時膀胱體積低于膀胱安全容量，可以避免骶上脊髓損傷患者膀胱內(nèi)壓力過高引起的相應(yīng)并發(fā)癥，促進下尿路功能恢復。同時需要指出的是，間歇性導尿是脊髓損傷后下尿路功能障礙患者的基礎(chǔ)治療，仍需要結(jié)合其他治療手段來改善下尿路功能、預防并發(fā)癥。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。