加溫加濕二氧化碳氣腹在異位妊娠腹腔鏡手術中的應用

林 濤，劉淑生，黃樹偉，洪小霞 （廣東省遂溪縣人民醫(yī)院.婦科，.麻醉科，廣東遂溪 54300）

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，近年來受初次性生活年齡下降、人工流產率升高等多種因素的影響，異位妊娠的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，年輕化趨勢也日益明顯，給女性的正常生育及身體健康造成嚴重影響[1?2]。隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術已經廣泛應用于異位妊娠[3]，但傳統(tǒng)的腹腔鏡手術導致的圍手術期低溫、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥比較常見[4]。為了降低異位妊娠腹腔鏡手術圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，我院在異位妊娠腹腔鏡手術中采用加溫加濕CO2氣腹，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2019年1月至2020年10月本院收治的異位妊娠患者為研究對象。異位妊娠的診斷依據《異位妊娠的診斷和管理》中的標準[5]。所有孕婦均簽署知情同意書。本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會的批準(NO.2018SX096)。納入標準：(1)無異位妊娠腹腔鏡手術禁忌證；(2)能配合完成本研究者。排除標準：(1)合并其他可以影響異位妊娠治療的疾病者(例如合并其他生殖系統(tǒng)疾病)；(2)有婦科手術史者。入選100例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組經產婦31例，有生育要求38例，妊娠位于壺腹部23例、峽部9例、傘部7例和間質部11例；對照組經產婦26 例，有生育要求42 例，妊娠位于壺腹部27例、峽部8例、傘部5例和間質部10例，兩組上述各項的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者的年齡、停經時間、附件包塊直徑等基線漿資料的差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較 (，n=50)

表1 兩組一般情況比較 (，n=50)

兩組比較均P>0.05

1.2 方法

兩組均采用腹腔鏡手術治療，并均由同一組婦科醫(yī)師和麻醉師完成：在臍上緣做一個橫切口(左右大小約1 cm)，將氣腹針插入橫切口后注入CO2氣體，使氣腹壓力保持在12～13 mmHg，隨后在孕婦的左右下腹部分別做一個切口(大小約為0.5 cm)，將腹腔鏡器械置入，檢查子宮、子宮直腸窩、卵巢、闊韌帶、輸卵管等，根據檢查結果以及患者是否有生育要求選擇適宜的術式。兩組患者均為常溫輸液，室溫控制在22～24 ℃，相對濕度控制在40%～60%，圍手術期做好保暖。兩組不同的是：對照組建立氣腹的CO2溫度為21 ℃，濕度為0%；觀察組CO2的溫度則為37 ℃(WOLF加溫氣腹機)，濕度98%(呼吸機濕化器)。

1.3 評價標準

統(tǒng)計兩組手術情況(手術時間及肛門排氣時間)、術后住院時間、住院費用、體溫變化(建立氣腹前體溫、術畢體溫)、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。采用通過視覺模擬評分法(VAS)評估孕婦術后的疼痛程度，均由同一名醫(yī)師完成。檢測兩組患者的術前和術畢的血清應激激素(腎上腺素和去甲腎上腺素)濃度。VAS 的評價標準：分數為0～10 分，0 分為無疼痛感，10 分為疼痛劇烈，分數越高說明疼痛越激烈[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS24.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況、術后住院時間及住院費用

觀察組患者的肛門排氣時間和術后住院時間明顯短于對照組，住院費用低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況、術后住院時間及住院費用比較(，n=50)

表2 兩組手術情況、術后住院時間及住院費用比較(，n=50)

與對照組比較：aP<0.05

2.2 體溫及寒戰(zhàn)

觀察組患者的術畢體溫高于對照組，寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組(P<0.05或0.01)，見表3。

表3 兩組體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

2.3 術后VAS評分

觀察組患者術后1、6、12 h 的VAS 評分低于同期對照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組術后VAS評分比較 (，n=50，分)

表4 兩組術后VAS評分比較 (，n=50，分)

與對照組比較：aP<0.01

2.4 應激激素水平

觀察組患者術畢的腎上腺素及去甲腎上腺素水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組應激激素比較 (，n=50，ng/L)

表5 兩組應激激素比較 (，n=50，ng/L)

與術前比較：aP<0.01；與同時段對照組比較：bP<0.05

3 討論

本研究結果顯示，觀察組患者的肛門排氣時間明顯短于對照組，提示加溫加濕CO2氣腹可加快孕婦術后胃腸道功能的恢復。分析其原因可能如下：未加溫CO2氣體可導致機體熱量喪失，而腹腔內血管在冷刺激下收縮，從而引起腸壁暫時缺血，迷走神經的興奮性增強，胃腸平滑肌痙攣，胃腸功能降低和蠕動減弱，最后導致術后肛門排氣所需要時間延長[7]。觀察組患者的住院時間明顯短于對照組，提示加溫加濕CO2氣腹可縮短住院時間。分析其原因為：術中低體溫是腹腔鏡手術常見的并發(fā)癥之一，其在很多情況下是一種不良刺激，可延長住院時間[8]；而觀察組采用的CO2是37 ℃，因此可在很大程度上降低術中低體溫的發(fā)生率；此外，觀察組患者的胃腸道功能恢復快和應激反應程度輕，結果表明加溫加濕CO2氣腹可促進孕婦康復[9?10]。觀察組的住院費用明顯低對照組，這對節(jié)省社會醫(yī)療資源及減輕患者經濟負擔具有重大的意義。

與對照組相比，觀察組患者的術畢體溫明顯升高，建立氣腹前體溫與術畢體溫之差明顯縮小，提示加溫加濕CO2對維持腹腔鏡手術孕婦術中體溫的穩(wěn)定有重要作用。分析原因可能如下：常規(guī)建立氣腹的CO2溫度是21 ℃，當壓縮、不加溫加濕的CO2通過調節(jié)閥從高壓到低壓擴散時會導致熱量和能量喪失，同時可刺激腹膜，增加氧耗，損傷組織，從而破壞機體的熱平衡，使孕婦的體溫降低[11]。觀察組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，提示加溫加濕CO2可有效降低異位妊娠孕婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率，這可能與對照組術中體溫相對較低，而低體溫可使溫度感受器冷敏神經元興奮性明顯增加，從而使骨骼肌不隨意的節(jié)律性收縮明顯增加有關[12]。

觀察組患者的術后1、6、12 hVAS 評分明顯低于對照組，提示加溫加濕CO2可有效減輕異位妊娠孕婦術后的疼痛程度。分析原因可能如下：(1)與常規(guī)CO2氣腹相比，加溫加濕CO2氣腹可明顯減少炎性細胞因子分泌，縮短炎癥持續(xù)時間[13]。(2)充入腹腔內的CO2氣體結合腹腔內液體后可轉化成有刺激性的碳酸，從而引起化學刺激和膈神經酸化[14]。加溫加濕CO2可減少碳酸的生成和加快碳酸的代謝速度，從而減輕碳酸對膈肌、膈膜、腹膜等的刺激程度和對膈神經的影響，從而減輕術后疼痛[6]。

應激反應是機體一種防御機制，它是機體受到刺激后出現以交感神經系統(tǒng)興奮和下丘腦?垂體?腎上腺皮質軸功能增強為特點的神經內分泌反應，如果應激持久或過強就會損傷機體，影響孕婦的預后[15]。腎上腺素、去甲腎上腺素水平的變化可反映機體應激反應的強度，是機體應激水平的重要指標[16]。本文結果顯示，兩組患者術畢的腎上腺素及去甲腎上腺素水平均明顯高于術前，這可能與手術是一種強烈的刺激原，可引發(fā)一系列非特異性的生理反應和心理反應有關。本文結果尚顯示，觀察組患者的術畢腎上腺素及去甲腎上腺素水平均明顯低于對照組，提示加溫加濕CO2可減輕異位妊娠孕婦的應激反應程度。分析原因可能如下：觀察組患者在手術過程中體溫變化的幅度小，從而有效降低低體溫的發(fā)生率；而低體溫現象對于孕婦來說是一種不良刺激，會引起機體出現一系列應激反應，如患者血壓大幅波動、心率增快等[17]。

綜上所述，加溫加濕CO2氣腹可加快異位妊娠孕婦的胃腸道恢復，縮短住院時間，減少住院費用和寒戰(zhàn)發(fā)生率，同時可維持術中體溫穩(wěn)定，減輕術后疼痛和應激反應程度。