新產(chǎn)程標準管理下分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式及母嬰結局的影響

洪琳鳳，楊小紅，董渭盈 (廣東省珠海市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東珠海 519000)

傳統(tǒng)產(chǎn)程標準是在1955 年提出[1]，但隨著我國晚婚晚育狀況的突出，產(chǎn)婦分娩年齡增大，胎兒和產(chǎn)婦體質量均增加，加之硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛等方式干預，此標準的適應性日益降低。醫(yī)學界2014 年提出了新產(chǎn)程標準和處理標準，此標準對臨床產(chǎn)婦分娩做出了進一步規(guī)范，現(xiàn)仍在推廣應用中，已有報告指出分娩鎮(zhèn)痛下按新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程對母嬰結局有改善效果[2]。本文探討新產(chǎn)程標準管理下分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式及母嬰結局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會批準后實施。選擇2020年3月1日至2020年6月30日在珠海市婦幼保健院住院待產(chǎn)的初產(chǎn)婦，入選標準：⑴初產(chǎn)婦；⑵妊娠已足月；⑶單胎；⑷滿足陰道試產(chǎn)指征；⑸經(jīng)宣教，產(chǎn)婦和其家屬自愿簽字接受此次陰道試產(chǎn)，并主動配合。排除標準：⑴存在頭盆不稱、胎位異常、胎盤異常、胎兒窘迫者；⑵產(chǎn)婦肝腎、心肺功能異常者；⑶既往有子宮手術史、宮頸手術史者；⑷合并妊娠并發(fā)癥者。入選200例，隨機分為對照組和觀察組，每組100例。對照組產(chǎn)婦年齡22～45歲，平均(27.3±4.2)歲；觀察組產(chǎn)婦年齡21～44歲，平均(27.9±4.1)歲，兩組產(chǎn)婦年齡的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦入院后，監(jiān)測胎心、做好健康宣教，指導飲食，出現(xiàn)規(guī)律性宮縮后，將其送往產(chǎn)房分娩室，實施硬膜外麻醉。對照組接受分娩鎮(zhèn)痛下傳統(tǒng)產(chǎn)程的管理(根據(jù)《婦產(chǎn)科學》第8版的標準管理產(chǎn)程)。觀察組接受新產(chǎn)程時限管理(根據(jù)《婦產(chǎn)科學》第9 版的標準管理產(chǎn)程)下分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后，且確認其宮口開至2 cm時，設立靜脈通道，靜脈輸注500 mL平衡液。左側臥位，后背弓起，屈腿，盡量呈弓形，打開脊柱關節(jié)，確定脊柱L3?L4或L2?L3為穿刺點，成功穿刺后，植入硬膜導管到頭端部位，注射3 mL 利多卡因1%，觀察5 min，若無陽性反應，給予10 mL 舒芬太尼0.4 mg/L+羅哌卡因0.125%，連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼0.4 mg/L+羅哌卡因0.08%，持續(xù)每小時8 mL，追加份量為每次8 mL，鎖定30 min。同時，監(jiān)測患者血氧飽和度、心率、血壓。成功麻醉后，產(chǎn)婦采取側臥位或仰臥位休息1～2 h，待體力、精神有所恢復后，助產(chǎn)士需評估其肌力，確認肌力≥4 級時，則按照產(chǎn)婦舒適度和自身喜好自由選擇待產(chǎn)體位，可選擇蹲、趴、跪、坐、立、走、臥等體位，協(xié)助使用坐式馬桶、手扶把、分娩球等工具。一旦出現(xiàn)活躍期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯等產(chǎn)程異常，經(jīng)積極處理無效，改用剖宮產(chǎn)或者陰道助產(chǎn)終止妊娠。

1.3 觀察指標

記錄兩組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程時間；記錄順產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)、會陰側切、產(chǎn)鉗或吸引產(chǎn)助產(chǎn)例數(shù)，以及新生兒窒息、宮內感染、產(chǎn)后出血、尿潴留的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，選用χ2檢驗、U檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 產(chǎn)程時間

觀察組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間長于對照組(P<0.05)，但兩組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組產(chǎn)程時間的比較 (,n=100)

表1 觀察組與對照組產(chǎn)程時間的比較 (,n=100)

與對照組比較：aP<0.05

2.2 分娩方式

觀察組的順產(chǎn)率高于對照組，會陰側切率和剖宮產(chǎn)率則低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組分娩方式的比較 (例)

2.3 母嬰結局

兩組母嬰結局的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組母嬰結局的比較 (例)

3 討論

近年全球范圍內剖宮產(chǎn)率均有增高趨勢，此狀況需高度重視。我國剖宮產(chǎn)率達46.2%以上，部分地區(qū)甚至達70%以上[3?4]。而在順產(chǎn)試產(chǎn)過程中，若產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或延長，則改剖宮產(chǎn)或者陰道助產(chǎn)終止妊娠。因此，準確判定產(chǎn)程狀況，對降低剖宮產(chǎn)率和會陰側切率及改善母嬰結局意義重大。一直以來，傳統(tǒng)產(chǎn)程時限管理標準在此領域發(fā)揮了重要作用，但因受胎兒增大、孕婦體重增加、婚育推遲、孕婦年齡較大等因素影響，自然分娩過程也在緩慢發(fā)生變化，甚至部分孕婦采用剖宮產(chǎn)術達到終止妊娠的目的[5?7]。另外，靜脈滴注縮宮素、人工破膜等產(chǎn)科干預也對自然分娩過程有一定改變作用。舊產(chǎn)程時限管理中，產(chǎn)婦宮口擴張與分娩時限之間的曲線呈S 型，包含處理線和警戒線[8]。2010 年，醫(yī)學界有學者開始對舊產(chǎn)程圖提出質疑[9?10]，并提倡使用新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程，新產(chǎn)程圖表現(xiàn)為階梯狀，顛覆了以往產(chǎn)程時限的理念。本研究中觀察組第一、第二產(chǎn)程產(chǎn)程時間長于對照組，順產(chǎn)率高于對照組，會陰側切、剖宮產(chǎn)率則低于對照組(均P<0.05)，提示分娩鎮(zhèn)痛下新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程效果確比舊產(chǎn)程管理效果理想。其原因為新產(chǎn)程時限標準，延長產(chǎn)程，醫(yī)護人員有充足的時間來觀察和監(jiān)測剖宮產(chǎn)指征，進而對母嬰結局有利，在降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥上有積極意義。按照新產(chǎn)程標準，分娩處于潛伏期時，第一產(chǎn)程宮口標準>6 cm，出現(xiàn)無進展時間>20 h，若胎兒體重低，更易完全暴露；加之分娩時采用了無痛分娩，產(chǎn)婦試產(chǎn)時間更長，休息時間更多，可緩解疲勞，避免過度耗費體力，降低酸中毒、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等危險性。但需注意的是，采用新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程觀察時間有一定延長，對產(chǎn)婦心理、精神壓力均有影響，醫(yī)護人員需加強知識宣教和分娩指導，消除產(chǎn)婦顧慮和恐懼心理，確保順利分娩。

綜上，產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛下接受新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程，可降低剖宮產(chǎn)率及會陰側切率，提高順產(chǎn)率，母嬰結局良好。