超聲定位乳腺鈣化灶真空輔助切除活檢的臨床應用

冼康明，謝彩歡，蘇鳳珠，陸 堅，司徒灼祥，葉少芳，張 淼，吳慧玲，黃坤林 （廣東省江門市新會區(qū).婦幼保健院；.大鰲衛(wèi)生院；.羅坑衛(wèi)生院，廣東江門 5900）

乳腺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位。目前，乳腺X線攝片已成為乳腺癌篩查和臨床早期診斷的主要方法。微小鈣化灶是乳腺癌的主要X 線征象之一，臨床上80%的乳腺鈣化灶是良性病變，惡性鈣化灶約占20%。臨床中通過乳腺X 線攝片發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)鈣化灶而最終確診的早期乳腺癌并不少見[1]。因此，乳腺內(nèi)異常鈣化灶的準確定位和切除活檢在乳腺癌的早期診斷中具有重要的臨床意義。隨著超聲技

選取江門市新會區(qū)婦幼保健院乳腺外科2016 年5 月至2019 年12 月通過乳腺X 線攝片檢出乳腺內(nèi)鈣術(shù)的進步及高頻超聲探頭的應用，乳腺鈣化的檢出率可達55.1%～85.4%[2?3]。本研究分析了超聲定位乳腺X 線顯示的鈣化灶進行真空輔助旋切活檢的臨床可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

化灶的患者45 例，均為女性，中位年齡42 歲（35～68歲）。所有患者經(jīng)2 名乳腺?？漆t(yī)生體檢，均未觸及腫塊，常規(guī)行乳腺X 線檢查和乳腺超聲檢查，超聲檢查均顯示乳腺內(nèi)鈣化灶，其中單側(cè)乳腺鈣化42 例，雙側(cè)乳腺鈣化3例，共包括48側(cè)乳腺內(nèi)鈣化病灶。本研究中乳腺X 線檢查的分類標準參照美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System,BI?RADS），48 側(cè)乳腺內(nèi)鈣化病灶中，18 側(cè)為BI?RADS 3 類，27 側(cè)為BI?RADS 4 類，3 側(cè)為BI?RADS 5類。

1.2 儀器設(shè)備

手術(shù)過程中超聲定位使用意大利百勝乳腺超聲Mylab65，超聲探頭頻率為12 MHz。旋切活檢采用美國En?Cor（安珂）真空輔助旋切系統(tǒng)，本研究使用7G規(guī)格的旋切活檢刀。

1.3 手術(shù)操作

患者取仰臥位，根據(jù)手術(shù)前乳腺X 線攝片顯示的乳腺鈣化灶所在乳腺象限部位，運用超聲探頭進行多角度掃查，尋找乳腺內(nèi)鈣化灶的點狀強回聲點，明確鈣化灶的位置。根據(jù)超聲確定病灶部位，選定適當?shù)拇┐滩课?，并以標記筆標明。常規(guī)消毒手術(shù)范圍、鋪巾，以1%利多卡及腎上腺素對目標鈣化灶所在部位的皮膚、皮下組織及乳房后間隙行局部浸潤麻醉。用尖刀挑開穿刺點皮膚約0.5 cm，在超聲引導下將活檢針穿刺至鈣化灶下方，反復切割鈣化病灶，直至完整切除病灶。返回定位狀態(tài)，封閉旋切窗，拔出活檢旋切刀。將旋切活檢獲得的組織標本進行X 線攝片。本研究中乳腺鈣化灶切除活檢成功定義為：活檢組織標本的X 線照片顯示鈣化灶且與術(shù)前乳腺X 線檢查的鈣化形態(tài)相似。所有標本均于我院病理科行病理檢查以明確鈣化灶性質(zhì)。術(shù)后壓迫手術(shù)殘腔止血15 min，并予胸帶加壓包扎72 h。

2 結(jié)果

2.1 乳腺鈣化灶活檢的情況

48 例乳腺鈣化灶的超聲圖像顯示為針尖樣或細沙樣的強回聲點，其中21 例表現(xiàn)為低回聲腫塊內(nèi)鈣化，13 例為無回聲囊腫內(nèi)鈣化，14 例為局部腺體彌散性鈣化。34例術(shù)中標本X線照片可見鈣化灶，鈣化灶活檢成功率為70.8%（34/48）。34 例標本X 線照片見鈣化灶病例的病理活檢結(jié)果為：乳腺腺病10 例，乳腺纖維腺瘤12 例，乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤4 例，不典型增生2例，導管內(nèi)癌3例，浸潤性導管癌3例。另外14例術(shù)中標本X 線照片未見鈣化灶，其中彌散性鈣化11例，腫物內(nèi)鈣化1例，囊腫內(nèi)鈣化2例，其病理結(jié)果為：腺病伴乳管擴張11 例，纖維腺瘤2 例，乳頭狀瘤1 例。全組乳腺鈣化灶X 線BI?RADS 分級與病理活檢結(jié)果見表1。

表1 48例乳腺鈣化灶X線BI?RADS分級的病理活檢結(jié)果 (例)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

全組行真空輔助切除活檢病例，發(fā)生皮下瘀血3例，血腫2例，未見其他嚴重并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后隨訪

乳腺癌確診患者6 例，均接受乳腺癌根治性手術(shù)治療和相應的輔助治療，術(shù)后3～6 個月復查乳腺超聲檢查，術(shù)后1 a 復查X 線照片。術(shù)后病理確診良性病變患者臨床隨訪1 a 以上，均未發(fā)現(xiàn)漏診乳腺癌的情況。14例鈣化灶活檢失敗的病例選擇臨床觀察。

3 討論

乳腺癌鈣化形成的機制尚不清楚，一般認為可能與細胞的殘片和壞死組織的鈣化、腫瘤細胞的分泌或與腫瘤引起的乳腺組織生長代謝異常有關(guān)。乳腺內(nèi)微小鈣化灶是臨床上早期乳腺癌重要的特征性影像學檢查表現(xiàn)，約30%～50%乳腺癌的X 線攝片顯示伴有微小鈣化。因此，乳腺內(nèi)異常鈣化灶的準確定位和切除活檢在乳腺癌的早期診斷中具有重要的臨床意義。

一般來說80%的乳腺內(nèi)鈣化灶是良性鈣化，惡性病變的鈣化約占20%。根據(jù)美國放射學會評估乳腺病變良惡性程度的BI?RADS 分類，BI?RADS 3 類病變惡性概率<2%，BI?RADS 4 類病變惡性概率為3%～95%，BI?RADS 5 類病變惡性概率>95%[4]。文獻報道乳腺BI?RADS 3、4 和5 類鈣化灶的惡性率分別為0～1.8%、13.0%～79.0%和60.0%～100.0%[5?6]。本組48 例乳腺鈣化灶確診乳腺癌6 例（12.5%），其中BI?RADS 3、4 和5 類乳腺鈣化灶的惡性率分別為0、11.1%和100.0%，與文獻報道相似。因此，BI?RADS 4、5 級的乳腺鈣化灶需要接受進一步手術(shù)活檢，排除惡性腫瘤的可能。

目前，乳腺X 線照片仍是診斷乳腺鈣化灶的金標準。微小鈣化是乳腺的惡性征象之一，其大小一般為0.1～0.5 mm，平均0.29 mm，而實際上線陣式超聲探頭10 MHz 頻率的最大分辨能力可達0.075 mm。因此，通過高頻超聲顯示乳腺內(nèi)微小鈣化在理論上是可行的。雖然高頻超聲與X 線攝片對乳腺微小鈣化灶的顯示能力相近，但乳腺組織中存在纖維組織的高回聲與鈣化的高回聲相混雜，不易鑒別，檢出率較X 線照片低。李虹等[6]研究超聲對乳腺腺體內(nèi)微鈣化的診斷價值，結(jié)果顯示超聲對乳腺微鈣化灶的檢出率為75.0%(69/92)，其中65 例（94.2%）鈣化灶分布在低回聲背景內(nèi)。本研究中48 例乳腺鈣化灶大部分位于低回聲腫塊或無回聲囊腫內(nèi)，局部腺體彌散性鈣化也多伴有乳管擴張等低回聲背景?？梢姷突芈暠尘笆浅曪@示乳腺微鈣化的重要條件。根據(jù)本研究組的臨床經(jīng)驗體會，乳腺超聲檢查時建議盡量將儀器增益調(diào)低，創(chuàng)造低回聲背景。另外，乳腺超聲的掃查方法和經(jīng)驗對超聲顯示乳腺內(nèi)鈣化灶有重要的影響。一般根據(jù)術(shù)前乳腺X線攝片提示的鈣化灶所在象限部位，距離乳頭距離，估計鈣化灶區(qū)域。然后運用超聲探頭對可疑區(qū)域進行多角度的掃查，掃查過程中緩慢移動探頭并做反復掃查。

目前臨床上乳腺鈣化灶常用的活檢方法有X 線引導下的空心針穿刺活檢、X 線立體定位鋼絲引導手術(shù)切除活檢、微創(chuàng)切除活檢等，但每種手術(shù)方式均存在局限性。傳統(tǒng)的開放手術(shù)切除組織量大，創(chuàng)傷較大，且影響乳房外觀。X 線立體定位穿刺活檢雖然能較準確地定位鈣化灶，但患者不可避免要接受X線的輻射，且需要價格昂貴的立體定位設(shè)備。另外，X 線立體定位裝置對于靠近胸壁等特殊部位的鈣化病灶難以進行較好的定位，從而影響活檢的準確性。因此，臨床上亟需尋找一種較為準確、經(jīng)濟的活檢方法。國內(nèi)外學者的研究結(jié)果提示高頻超聲定位乳腺鈣化灶真空輔助切除活檢具有較好的臨床應用價值。Cho 等[7]研究報道75 例乳腺鈣化活檢成功率為71%（53/75），而伴有腫塊的鈣化灶和彌散鈣化灶的活檢成功率分別為85%和44%，且兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。連臻強等[8]報道的70 例超聲引導乳腺鈣化灶真空輔助切除活檢的成功率為72.9%，與上述結(jié)果相近，其中鈣化伴腫塊組和彌散鈣化組的活檢成功率分別為87.5%和65.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究中48 例乳腺鈣化灶的活檢成功率為70.8%（34/48），14 例標本X 線照片未見鈣化灶，包括彌散性鈣化11 例、囊腫內(nèi)鈣化2 例及腫物內(nèi)鈣化1 例。本研究中乳腺鈣化活檢的成功率較文獻報道略低，可能與入組病例中的彌散細小鈣化病例較多有關(guān)。

綜上所述，超聲定位乳腺X 線顯示的鈣化灶進行真空輔助旋切活檢的成功率高，臨床操作安全可靠。與X線立體定位活檢手術(shù)相比，超聲定位乳腺鈣化灶真空輔助切除活檢具有無輻射、操作方便、經(jīng)濟等優(yōu)勢，具有較好的臨床價值，值得推廣。