胸腔閉式引流聯(lián)合2HRZS方案治療結(jié)核性胸腔積液的療效觀察

鄭衍洪，馬炳太，黃厚沐，陳少蓬，肖輝海（廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院胸外科，廣東汕頭 515154）

胸腔積液是一種臨床常見(jiàn)的胸腔膜病理性液體聚集的癥候，根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為漏出性和滲出性兩類，其發(fā)生受多種因素的影響，如毛細(xì)血管靜水壓增加、毛細(xì)血管膠體滲透壓降低等所致漏出性胸腔積液；胸膜淋巴回流障礙、胸腔或肺感染等所致滲出性胸腔積液[1]。結(jié)核性胸腔積液是臨床的常見(jiàn)類型，主要由結(jié)核桿菌或自溶產(chǎn)物進(jìn)入超敏感機(jī)體，導(dǎo)致胸膜腔呈炎性應(yīng)激狀態(tài)，胸腔積液逐漸增加，患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀或反射性干咳、胸悶、呼吸困難等積液刺激癥狀[2]。目前對(duì)胸腔閉式引流的研究較多[3?4]，通常聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核藥物治療。本研究采用胸腔閉式引流聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核化療（2HRZS）方案治療結(jié)核性胸腔積液患者，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取我院2014 年10 月－2019 年10 月收治的結(jié)核性胸腔積液患者100 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組男27 例，女23 例，年齡25～58歲，平均（40.9±2.6）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.3～29.5 kg/m2，平均（24.1±0.7）kg/m2，中等量（500～1 500 mL）胸腔積液患者47 例，大量（>1 500 mL）胸腔積液患者3例。觀察組男28例，女22例，年齡22～59歲，平均（39.3±2.5）歲，BMI 指 數(shù)20.8～29.6 kg/m2，平 均（24.4±0.7）kg/m2，中等量胸腔積液48 例，大量胸腔積液2 例。兩組患者的性別、年齡、BMI 等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為結(jié)核性胸腔積液；（2）本次研究?jī)?nèi)容均已告知患者和家屬，經(jīng)同意并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙及依從性較差等不能配合治療者；（2）合并惡性腫瘤病變者；（3）合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（4）包裹性胸腔積液、胸膜廣泛肥厚者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

胸腔閉式引流操作方法參照文獻(xiàn)[6]。對(duì)照組患者采用胸腔閉式引流聯(lián)合異煙肼、利福平方案治療：異煙肼片（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022350，規(guī)格0.1 g），口服0.1 g/次，早、中、晚各1 次；利福平膠囊（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020771，規(guī)格0.15 g），口服0.3 g/次，早、晚各1 次。觀察組患者采用胸腔閉式引流聯(lián)合2HRZS 方案治療：異煙肼、利福平的用法同對(duì)照組；吡嗪酰胺片（常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023303，規(guī)格0.25 g），口服0.25 g/次，早、中、晚各1 次；鹽酸乙胺丁醇片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021602，規(guī)格0.25 g），口服0.25 g/次，早、中、晚各1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、粘連發(fā)生率。

1.3.2 炎性因子水平 抽取患者治療前及治療后8周清晨空腹靜脈血4 mL，離心處理后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL?2、IL?6、IL?17、IL?23、IFN?γ和TNF?α水平。

1.3.3 T 淋巴細(xì)胞水平 抽取患者治療前及治療后8周清晨空腹靜脈血4 mL，使用細(xì)胞分析儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用（校正）χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管時(shí)間、癥狀改善時(shí)間等療效指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）；兩組患者的粘連發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者炎性因子水平的比較

治 療 前 兩 組IL?2、IL?6、IL?17、IL?23、IFN?γ 和TNF?α 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組上述指標(biāo)均有所改善，且觀察組改善更顯著（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平的比較 (,ng/L,n=50)

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平的比較 (,ng/L,n=50)

與同組治療前比較：aP<0.01；與對(duì)照組治療后比較：bP<0.01

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)的比較

治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組指標(biāo)均有改善，且觀察組改善更顯著（P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較 (,ng/L,n=50)

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較 (,ng/L,n=50)

與同組治療前比較：aP<0.01；與對(duì)照組治療后比較：bP<0.01

3 討論

結(jié)核桿菌所致的結(jié)核性疾病是一種強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病，不受年齡、種族、性別等因素影響，可入侵機(jī)體多臟器和系統(tǒng)。結(jié)核性胸腔積液是臨床常見(jiàn)的肺外結(jié)核疾病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣促等癥狀，隨著積液量的增加，甚至可致呼吸困難、紫紺等，嚴(yán)重影響患者的生活、工作及生命健康[7?9]。

目前臨床治療常用抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素、胸腔穿刺等。胸腔穿刺治療通常適用于診斷或少量積液患者；抗結(jié)核藥物治療具有一定的抗結(jié)核效果，但該方案不能達(dá)到快速、有效緩解積液量的目的；糖皮質(zhì)激素雖然可減輕機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)，具有加速胸腔積液吸收、改善毒性癥狀的效果，但存在不良反應(yīng)較多、結(jié)核播散等風(fēng)險(xiǎn)[10?11]。因此，探索更好的治療方案成為從業(yè)人員的主要研究方向。胸腔閉式引流是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于胸外科的治療手段，對(duì)氣胸、胸腔積氣、胸腔積液等均有較好的改善效果，但抗結(jié)核效果并不理想，因此胸腔閉式引流應(yīng)聯(lián)合強(qiáng)化抗結(jié)核治療方案，以達(dá)到理想的治療效果[12]。2HRZS抗結(jié)核化療方案是一種治療結(jié)核性疾病的重要手段，具有強(qiáng)殺菌、防耐藥等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可有效提高病菌清除率及降低復(fù)發(fā)率，適用于大多數(shù)結(jié)核性疾病患者[13?14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管時(shí)間、癥狀改善時(shí)間等療效指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。胸腔閉式引流聯(lián)合2HRZS方案可有效提高胸腔剩余積液的吸收速度，達(dá)到縮短引流管留置時(shí)間及癥狀改善時(shí)間的效果，同時(shí)具有降低胸膜增厚發(fā)生黏連的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)肺復(fù)張[15?16]。

有研究認(rèn)為，結(jié)核桿菌入侵機(jī)體后引發(fā)變態(tài)性反應(yīng)，從而激活T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，釋放多種炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致患者免疫功能下降及Th1/Th2 失衡等結(jié)果[17?18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，各項(xiàng)炎性因子水平則低于對(duì)照組（P<0.01）。CD3+細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，對(duì)機(jī)體免疫功能有直接影響；CD4+在淋巴細(xì)胞因子作用下具有轉(zhuǎn)化Th1、Th2 輔助細(xì)胞的效果；CD8+是一種分化抗原，輔助T 細(xì)胞抗原受體識(shí)別抗原并轉(zhuǎn)導(dǎo)活化信號(hào)的作用，同時(shí)具備特異性殺傷靶細(xì)胞的效果；CD4+和CD8+具有相互制約作用，而機(jī)體免疫細(xì)胞自我穩(wěn)定平衡狀態(tài)對(duì)該指標(biāo)水平有較高的依賴性[19]。IL?2、IL?6 因子具有趨化病灶白細(xì)胞活化的作用，刺激機(jī)體釋放溶解酶、細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)環(huán)境紊亂等，進(jìn)而增加IL?2和IL?6水平，形成惡性循環(huán)。IL?17 是一種巨噬細(xì)胞激活后產(chǎn)生的炎性因子，可激活中性粒細(xì)胞聚集病灶部位，參與炎性應(yīng)激及免疫應(yīng)答過(guò)程，導(dǎo)致其系統(tǒng)失衡，加速病灶部位炎癥進(jìn)展。IL?23由巨噬細(xì)胞激活及樹(shù)突狀細(xì)胞產(chǎn)生，具有促進(jìn)多種炎性因子釋放的作用，從而加重炎性反應(yīng)。有研究指出，IL?2 可誘導(dǎo)T 細(xì)胞分化，激活巨噬細(xì)胞參與免疫應(yīng)答的效果，同時(shí)釋放IFN?γ 和TNF?α，并占據(jù)機(jī)體免疫應(yīng)答中心[20]，因此IFN?γ 和TNF?α 也是觀察病情變 化 的重要指標(biāo)。2HRZS 治療方案可促進(jìn)Th2 轉(zhuǎn)化Th1，平衡Th1/Th2，加之胸腔閉式引流快速控制機(jī)體變態(tài)性反應(yīng)及緩解炎性應(yīng)激狀態(tài)，可促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)及改善預(yù)后的效果[21]。

綜上所述，胸腔閉式引流聯(lián)合2HRZS 方案治療結(jié)核性胸腔積液療效確切，可改善機(jī)體炎性應(yīng)激狀態(tài)及免疫功能。