STA-MCA聯(lián)合EDMS血管重建手術(shù)對(duì)煙霧病的療效

徐大偉，刁玉領(lǐng)，惠磊，周文科

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)455000）

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是指通過(guò)腦血管造影發(fā)現(xiàn)大腦前、中動(dòng)脈起始部位及雙側(cè)頸動(dòng)脈虹吸收部位閉塞或嚴(yán)重狹窄，軟腦膜、穿動(dòng)脈代償增生，生成以腦底異常血管網(wǎng)為特點(diǎn)的慢性腦血管閉塞性疾病；由于在血管造影中腦底血管呈現(xiàn)出極像吸煙時(shí)吐出的煙霧形狀，故稱為MMD。該疾病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與顱內(nèi)出血、短暫性腦缺血、遺傳等因素相關(guān)[1]。目前治療MMD疾病多采用血管重建術(shù)治療，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)（STAMCA）是通過(guò)直接旁路將顱內(nèi)血管和顱外血管相連接；腦-硬腦膜-動(dòng)脈-肌肉血管融合術(shù)(EDAMS)、腦-硬腦膜-肌肉-血管融合術(shù)（EDMS）是采用間接旁路將Willis環(huán)、大腦內(nèi)側(cè)血管分支及硬腦膜血管吻合建立側(cè)支循環(huán)，改善血供[2]。本文旨在觀察STA-MCA聯(lián)合EDMS血管重建手術(shù)治療MMD患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年10月收治的87例MMD患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組43例，男20例，女23例；年齡25～58歲，平均（41.50±6.19）歲；病程2～7個(gè)月，平均（4.51±0.68）個(gè)月。觀察組44例，男19例，女25例；年齡26～57歲，平均（41.53±6.21）歲；病程1～7個(gè)月，平均（4.02±0.69）個(gè)月。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，具備手術(shù)指征，腦血流動(dòng)力學(xué)異常；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、顱內(nèi)惡性腫瘤、腦膜炎；末次顱內(nèi)出血低于3個(gè)月；末次腦梗死低于6周。

1.2 方法 對(duì)照組給予EDAMS治療，患者全麻，仰臥位，采用軟墊將肩部墊高，頭偏向非手術(shù)側(cè)，在額顳骨交界處切開(kāi)皮膚，分離顳淺動(dòng)脈，從主干近端游離至8～9 cm，充分保留血管兩側(cè)的結(jié)締組織瓣；將切口延長(zhǎng)至翼點(diǎn)，皮肌瓣游離并向前下方向翻折，以防止骨瓣折斷時(shí)損傷腦膜中動(dòng)脈，懸吊硬腦膜；沿著腦膜中動(dòng)脈雙側(cè)將硬腦膜切開(kāi)，按照放射狀、分葉狀形態(tài)剪開(kāi)硬腦膜；隨后將腦溝蛛網(wǎng)膜挑開(kāi)，顳肌、腦膜中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈平鋪在腦表面，鄰接處與硬膜縫合固定；術(shù)畢，進(jìn)行骨瓣復(fù)位固定，逐層縫合切口。

觀察組給予STA-MCA聯(lián)合EDMS治療，患者全麻，仰臥位，頭向非手術(shù)側(cè)偏70～80°；鈍性分離帽狀腱膜下結(jié)締組織，逆向分離顳??；在顳骨部鉆孔，沿著顳上線做一個(gè)8 cm×10 cm的骨窗，充分避開(kāi)腦膜中動(dòng)脈主干及其分支，去除部分顳骨，剪開(kāi)硬腦膜，在皮質(zhì)表面游離出直徑為（0.8～1.0）mm的受體血管，同時(shí)選擇適宜的顳淺動(dòng)脈頂支和額支進(jìn)行端側(cè)吻合操作；隨后沿著腦膜中脈主干和分支雙側(cè)將硬腦膜剪開(kāi)，翻轉(zhuǎn)貼于骨窗腦表面處，顳肌貼于腦表面，骨窗邊緣進(jìn)行縫合固定；術(shù)畢，固定回納骨瓣，逐層縫合皮下組織和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)（1）療效：顯效為臨床癥狀顯著改善，短暫性腦缺血癥狀（TIA）發(fā)作頻次降低＞90%或不發(fā)

作，神經(jīng)功能恢復(fù)正常；有效為臨床癥狀好轉(zhuǎn)，TIA發(fā)作頻次降低40%～90%，神經(jīng)功能恢復(fù)不顯著；無(wú)效為T(mén)IA發(fā)作頻次降低＜40%，臨床癥狀無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）腦血流狀態(tài)：治療前和治療后1個(gè)月采用頭顱CT灌注成像檢查大腦前動(dòng)脈腦血流量(CBF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、脈壓及血流峰值。（3）患者愈后狀態(tài)及并發(fā)癥：治療后1個(gè)月使用改良Rankin量表（mRS)評(píng)估患者預(yù)后不良情況，評(píng)分范圍為0～6分，無(wú)任何癥狀為0分；有臨床癥狀但無(wú)殘疾，不影響日常工作和生活為1分；輕度殘疾，日常生活可自理為2分；中度殘疾，生活難以自理，但可獨(dú)自行走為3分；中重度殘疾，行走需攙扶為4分；重度殘疾，完全失去自理能力為5分；死亡為6分。觀察并記錄兩組術(shù)后硬膜外血腫、短暫性神經(jīng)功能障礙、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組44例，顯效27例，有效16例，無(wú)效1例，總有效率97.73%；對(duì)照組43例，顯效12例，有效23例，無(wú)效8例，總有效率981.40%。兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后腦血流狀態(tài)比較 治療1個(gè)月后觀察組TTP水平低于對(duì)照組，CBF、脈壓、血流峰值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者愈后狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組mRS評(píng)分為（1.25±0.30）分,對(duì)照組為（2.58±0.74）分，兩組mRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組發(fā)生硬膜外血腫2例、短暫性神經(jīng)功能障礙2例、頭痛4例；對(duì)照組發(fā)生硬膜外血腫1例，短暫性神經(jīng)功能障礙1例，頭痛3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1兩組患者腦血流狀態(tài)比較（±s）

表1兩組患者腦血流狀態(tài)比較（±s）

組別 n TTP（s） CBF[mL/（100g·min）]脈壓（mmHg） 血流峰值（cm/s）觀察組 治療前 44 8.59±0.82 19.05±3.20 20.06±7.14 101.83±15.75治療后 44 6.94±0.50 25.18±4.16 36.85±10.22 178.20±18.12對(duì)照組 治療前 43 8.61±0.83 19.11±3.25 20.08±7.15 101.89±15.77治療后 43 7.33±0.62 22.63±3.59 27.34±9.54 136.92±16.77

3 討論

MMD是一種進(jìn)展性疾病，該疾病不同時(shí)期會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病理變化[4]，其手術(shù)治療的最終目的是利用直接或間接血管重建，改善患者腦部供血狀況和神經(jīng)功能，促使其恢復(fù)正常。EDAMS是最為常見(jiàn)的間接血管重建手術(shù)，其可通過(guò)動(dòng)脈血管建立側(cè)支循環(huán)，為缺血腦組織提供良好血供，對(duì)MMD近期療效較好，但EDAMS術(shù)易受側(cè)支循環(huán)血管管徑、腦血管痙攣等因素影響，重新建立的血運(yùn)會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)堵塞而影響患者遠(yuǎn)期療效[5]。

本研究顯示，觀察組TTP、CBF、脈壓、血流峰值、mRS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)STA-MCA聯(lián)合EDMS治療，可顯著改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)，降低預(yù)后不良情況的發(fā)生。STA-MCA屬于直接血運(yùn)重建術(shù)，可直接提高病變部位的血流灌注，加強(qiáng)腦血管儲(chǔ)備能力和半暗帶功能，增強(qiáng)患者對(duì)腦血管不良事件的耐受程度[6]。EDMS是一種安全、有效的血管重建術(shù)，是以顳淺動(dòng)脈作為供體血管，在術(shù)中將顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分支相吻合，進(jìn)而降低腦部再出血、缺血癥狀的發(fā)生[7]。STA-MCA聯(lián)合EDMS通過(guò)直接和間接血管重建，可建立有效的側(cè)支循環(huán)，改善腦部供血，降低血管重塑的血流壓力，進(jìn)而有效的改善患者的腦血管血流動(dòng)力學(xué)及腦部缺血缺氧狀態(tài)，改善腦細(xì)胞能量代謝能力，降低出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后不良事件的發(fā)生[9]。研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明STA-MCA聯(lián)合EDMS通過(guò)打開(kāi)蛛網(wǎng)膜通道和硬膜直接與大腦皮質(zhì)表面相接觸，利用枕動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈建立病變部位腦組織側(cè)支循環(huán)，從而改善患者腦血流狀態(tài)，提升臨床療效。

綜上所述，STA-MCA聯(lián)合EDMS可顯著改善MMD患者的腦血流動(dòng)力學(xué)，提高臨床療效，降低預(yù)后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。