TAP檢測聯(lián)合增強(qiáng)CT對食管癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的臨床意義

肖中岳，軒青霞，袁小志

食管癌(esophage cancer，EC)是一種以進(jìn)行性吞咽困難為典型臨床癥狀的較為常見的消化道惡性腫瘤。最新數(shù)據(jù)顯示，在世界范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率居第六位，而中國的發(fā)病率為11.28/10萬，是世界水平的1.79倍[1-2]。與國外不同，中國食管癌以中上段食管鱗癌居多，由于大部分食管癌發(fā)現(xiàn)較晚，中國食管癌5 a生存率僅有30.3%[3]，與許多發(fā)達(dá)國家有相當(dāng)大的差距。目前手術(shù)治療仍是食管癌患者最為有效的治療手段,可以明顯提高患者的生存率[4]。淋巴結(jié)清掃是食管癌手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，術(shù)前有效的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估對手術(shù)治療具有不可替代的指導(dǎo)意義。食管癌患者術(shù)前淋巴結(jié)評估最主要的手段為增強(qiáng)CT，但單一的增強(qiáng)CT評估具有一定的局限性[5]。腫瘤異常蛋白(Tumor Abnormal Protein，TAP)作為重要的腫瘤標(biāo)志物，對多種消化道腫瘤早期篩查和臨床診治具有重要指導(dǎo)意義[6]，但是否對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估具有指導(dǎo)意義，仍缺乏相關(guān)研究。本文通過回顧性分析術(shù)前增強(qiáng)CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性食管癌患者的臨床及TAP資料，探討術(shù)前TAP檢測對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析自2018年3月至2020年3月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的53例食管癌患者，其中男性37例，女16例，年齡47～82歲，平均63.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前增強(qiáng)CT評估患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為最大淋巴結(jié)短徑≥10 mm；②術(shù)前未接受放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療；③CT資料完整且距手術(shù)時(shí)間不超過1個(gè)月；④所有患者均接受食管癌根治性手術(shù)并行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，且術(shù)后病理證實(shí)為食管鱗癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT圖像無法達(dá)到測量標(biāo)準(zhǔn)；②存在其他原發(fā)腫瘤病史。

1.2 CT檢查采用東芝 320層CT進(jìn)行掃描?；颊呓?h以上，掃描前10～15 min飲用500～750 mL純凈水，掃描前再飲用250 mL，取平臥位，先行平掃，參數(shù)：120 kV，200 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，深吸氣后屏氣掃描。增強(qiáng)CT采用經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注對比劑80～100 mL，劑量2 mL·kg-1，掃描參數(shù)：120 kV，300～160 mA，層厚5 mm，層距5 mm。囑患者屏氣后自鎖骨上開始掃至雙腎下緣。檢測氣管分叉水平降主動(dòng)脈CT值達(dá)到200 HU，注入后10 s開始胸部動(dòng)脈期掃描，40 s后開始行病灶區(qū)延遲期掃描。

1.3 圖像分析CT掃描圖像上傳至醫(yī)學(xué)圖像存檔與通信(picturearchiving and communication systems，PACS)系統(tǒng)并通過醫(yī)學(xué)影像診斷工作站調(diào)閱。由2名資深胸部影像學(xué)醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下共同閱片，另有1名高級醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)控。記錄最大淋巴結(jié)短徑，以最大淋巴結(jié)短徑≥10 mm為判定轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前行血清TAP檢測，以末次檢測結(jié)果為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)用于資料組間比較，采用ROC曲線進(jìn)行分析，對曲線下面積、相應(yīng)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和尤登指數(shù)進(jìn)行計(jì)算。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征分析53例患者中男性37例(69.81%)、女性16例(30.19%)，增強(qiáng)CT術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性率為37.74%(20/53)，卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示患者G分期(P=0.001)、T分期(P=0.002)及最大淋巴結(jié)短徑(P=0.002)均為食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。其臨床病理學(xué)特征見表1。

表1 食管癌患者臨床病理特征的相關(guān)性分析(n=53) 例

2.2 ROC曲線分析以TAP≥121 μm2為診斷術(shù)前臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳標(biāo)準(zhǔn)，曲線下面積為0.751，敏感度60.61%，特異度80.00%，準(zhǔn)確率66.03%，尤登指數(shù)0.41。見圖1。

曲線下面積：0.751；P=0.002；95%可信區(qū)間(0.612～0.890)。

2.3 TAP對食管癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估以TAP≥121 μm2為分界，將TAP分為正常組及升高組行卡方檢驗(yàn)顯示：術(shù)前血清TAP水平(P=0.014)是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，比值比(odds ratio，OR)4.615，95%可信區(qū)間(1.497，14.232)；對于臨床判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者，術(shù)前TAP升高者其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.615倍，以血清TAP進(jìn)一步篩查術(shù)前增強(qiáng)CT診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性率下降為9.43%(5/53)，見表2、圖2。

表2 根據(jù)術(shù)前血清TAP水平診斷臨床食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n=53) 例(%)

患者A，男，54歲，食管癌，腫瘤(A，箭頭)，術(shù)前血清TAP正常(115.31 μm2)支氣管隆突下淋巴結(jié)(B，箭頭)，約12.17 mm × 10.99 mm，術(shù)后病理(C)證實(shí)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移(HE，×100)；患者B，男，64歲，食管癌，腫瘤(D，箭頭)，術(shù)前血清TAP升高常(128.13 μm2)支氣管隆突下淋巴結(jié)(E，箭頭)，約11.21 mm × 10.30 mm，術(shù)后病理(F)證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HE，×100)。

3 討論

最新資料顯示，中國每年食管癌發(fā)病率為14.58/10萬，死亡率為10.80/10萬，其發(fā)病率及死亡率幾乎占到全世界近一半的數(shù)量[1-2]。食管癌的主要癥狀為進(jìn)行性的吞咽不利，部分患者有吞咽時(shí)胸骨后疼痛等癥狀，如未進(jìn)行有效治療患者可能發(fā)展為吞咽困難甚至完全梗阻，并可能出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嘔血、重度肺部感染等并發(fā)癥，最終危及患者生命。目前臨床上食管癌的主要治療方法為手術(shù)、放療、化療，或輔以免疫治療等新型治療方法。作為重要的治療手段，手術(shù)治療能夠有效地延長患者生存期，提高5 a生存率[4]。但手術(shù)治療具有一定的局限性，術(shù)前評估尤其是對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估對于患者是否需要術(shù)前輔助治療，并制定最佳治療方案顯得尤為重要。目前臨床術(shù)前評估食管癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段為增強(qiáng)CT，但單純依靠淋巴結(jié)徑線進(jìn)行判斷準(zhǔn)確率較低[5]。臨床上通常以最大淋巴結(jié)短徑≥10 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，但有研究顯示，63%的食管癌患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最小直徑<10 mm。也有研究顯示以最大淋巴結(jié)短徑≥8 mm為判斷標(biāo)準(zhǔn)可以提高術(shù)前評估的敏感性，但特異性有所降低[7-9]?？傊?，由于腫瘤轉(zhuǎn)移、炎細(xì)胞浸潤或組織增生等原因均可引起淋巴結(jié)腫大，因此單一使用增強(qiáng)CT圖像上淋巴結(jié)大小判斷轉(zhuǎn)移情況無法滿足術(shù)前淋巴結(jié)評估的需要，進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析，增加輔助診斷方法具有十分重要的意義。

TAP是由異常糖蛋白、鈣組蛋白和細(xì)胞癌變后基因表達(dá)的常見物質(zhì)組成的復(fù)合物。在致癌因子的刺激下，原癌基因和抑癌基因逐漸發(fā)生變化，基因突變導(dǎo)致功能蛋白的改變，從而產(chǎn)生糖鏈異常的糖蛋白。與正常糖蛋白相比，這些糖蛋白的糖鏈更長，分支結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，質(zhì)和量都不正常[10]。TAP可以間接反映癌細(xì)胞的數(shù)量和程度。當(dāng)腫瘤細(xì)胞生長到一定數(shù)量時(shí)，這些物質(zhì)大量排放到血液中，并能在外周血中檢測到[11]。以往的研究表明，TAP與肺癌、胃癌、甲狀腺癌等多種腫瘤的診斷及預(yù)后有關(guān)[12-14]，特別是在癌癥早期篩查方面，與傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物CEA等相比，有一定的優(yōu)勢[15]。

血清TAP檢測及胸部增強(qiáng)CT檢查在臨床上簡單易行，對臨床初始治療具有指導(dǎo)作用。既往對于TAP的研究多注重于癌癥的早期篩查，其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的作用尚缺乏相關(guān)研究。Cheng YJ等[16]的研究顯示，TAP與肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，并且與患者的預(yù)后相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，TAP是食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析顯示：以TAP≥121 μm2為診斷術(shù)前臨床判斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳標(biāo)準(zhǔn)，對于術(shù)前淋巴結(jié)評估≥10 mm的患者，術(shù)前血清TAP升高,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，對食管癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估有重要意義。結(jié)合術(shù)前TAP檢測可以有效降低淋巴結(jié)評估的假陽性率。本組術(shù)前增強(qiáng)CT診斷的臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者37.74%(20/53)為假陽性，結(jié)合術(shù)前血清TAP檢測后,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陽性率下降為9.43%(5/53)。

綜上所述，術(shù)前評估胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)最大淋巴結(jié)短徑≥10 mm的食管癌患者，其術(shù)前血清TAP升高是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。術(shù)前進(jìn)行血清TAP檢測可以降低增強(qiáng)CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的假陽性率，從而幫助臨床醫(yī)師制定術(shù)前治療策略。