慢性支氣管炎辨治方法新探索

錢璞

摘要：慢性支氣管炎是臨床常見慢性病，中醫(yī)藥治療有一定的優(yōu)勢和特色，但中醫(yī)師臨床多根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)和個人心得進(jìn)行辨治，缺乏一個系統(tǒng)而規(guī)范的辨治方法。名老中醫(yī)申春悌教授以“有諸內(nèi)者，必形諸外”的中醫(yī)診療思想為理論基礎(chǔ)，結(jié)合四十余年的醫(yī)療實(shí)踐和臨床研究，建立了慢性支氣管炎“病—證—型—治”的辨治模式，為慢性支氣管炎臨床診治規(guī)范化提供了方法探索。

關(guān)鍵詞：慢性支氣管炎;“病—證—型—治”;基礎(chǔ)證;特異型

慢性支氣管炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰、氣喘及反復(fù)發(fā)作為特征，中醫(yī)藥在治療本病上有一定的優(yōu)勢和特色，能有效改善臨床癥狀，減少疾病發(fā)作次數(shù)。申春悌教授為孟河醫(yī)派費(fèi)氏傳人，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，她于九十年代中期開始從事病證結(jié)合的研究，將中醫(yī)“有諸內(nèi)者，必形諸外”的診療思想進(jìn)行拓展和創(chuàng)新，通過四十余年的醫(yī)療實(shí)踐和臨床研究，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，提出了“病—證—型—治”的診治模式，并運(yùn)用于慢支的臨床實(shí)踐中，以期為慢支辨治方法提供新探索。下面筆者將從理論基礎(chǔ)、基本思想、主要內(nèi)容以及臨床應(yīng)用等方面對這一方法進(jìn)行簡要介紹。

1“有諸內(nèi)者，必形諸外”的理論基礎(chǔ)

“有諸內(nèi)者，必形諸外”語出《丹溪心法》，是朱丹溪根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)者，當(dāng)以觀外乎診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”這一思想總結(jié)而成的。中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個有機(jī)的整體，當(dāng)疾病發(fā)生時，其內(nèi)在病變（本質(zhì)）會通過外在癥狀（現(xiàn)象）表現(xiàn)出來，這也是中醫(yī)“司外揣內(nèi)”診斷方法的理論來源[1～3]。雖然疾病內(nèi)因未明，但醫(yī)者仍可根據(jù)“形諸外”的“外”，即通過望、聞、問、切搜集的四診信息，推測其內(nèi)部臟腑、氣血的病理變化，進(jìn)而辨證分型，對癥用藥。

2 “病—證—型—治”的診治模式

2.1 基本思想

申教授從90年代中期就開始從事病證結(jié)合的研究，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為依托，傳統(tǒng)辨證結(jié)果為依據(jù)，通過對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病的中醫(yī)證和癥狀學(xué)（證候）及特異理化檢測指標(biāo)相關(guān)性研究，探索病與證之間的內(nèi)在規(guī)律，并初步提出了病、證、型結(jié)合的疾病診療模式。她認(rèn)為隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，“有諸內(nèi)”的疾病本質(zhì)已被越來越充分的認(rèn)識，若中醫(yī)師能在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，找出疾病本質(zhì)，即基礎(chǔ)證，再對形諸外的四診信息進(jìn)行傳統(tǒng)辨證，確定符合臨床實(shí)際的特異型，在辨證分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行遣方用藥，定能更好地突出中醫(yī)辨證特色和優(yōu)勢，并提高中醫(yī)臨床診療水平。

2.2 主要內(nèi)容

病證結(jié)合研究中最為關(guān)鍵的一步是如何明確病中“證”的數(shù)量、證的名稱、證或型所包含的指標(biāo)（癥狀、體征、特異檢測指標(biāo)），從而建立證的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。為解決這一問題，申教授將DME方法融入病證結(jié)合的研究，定量地辨明病中證候?qū)W的規(guī)律，把傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法和DME方法中的“測量理論、界點(diǎn)理論”等知識相結(jié)合，尋找病中證的基礎(chǔ)信息和特異信息，從而形成疾病基礎(chǔ)證和特異型的辨證標(biāo)準(zhǔn)[4～5]。

2.2.1 辨基礎(chǔ)證

每個疾病都有核心癥候群，這個癥候群是疾病發(fā)生、發(fā)展的根本，將這個核心癥候群定義為基礎(chǔ)證，所包含的臨床信息稱為基礎(chǔ)信息?；A(chǔ)證跟傳統(tǒng)意義上的中醫(yī)證型性質(zhì)不盡相同，嚴(yán)格來講，基礎(chǔ)證并不是一個完整的證型，它所包含的基礎(chǔ)信息僅是疾病多個證型的重疊部分，是寓于諸多個性之中的共性，尚不足以形成一個可供識別的具體證型。

2.2.2 辨特異型

疾病在內(nèi)外因的作用下，證候會立即從基礎(chǔ)證上發(fā)展進(jìn)入各個不同的“型”，可稱之為特異型，所含的臨床信息除基礎(chǔ)信息外，還有辨別性、特異性價值的信息，即特征信息。特征信息用以區(qū)別不同型，尤其是它包含的某些特征性信息，可以滿足醫(yī)師對“型”的識別要求。

3 ?慢性支氣管炎“病—證—型—治”的方法研究

申教授在前期研究的基礎(chǔ)上，嘗試建立慢支的“病—證—型—治”臨床辨治方法。為探討慢支基礎(chǔ)證、中醫(yī)證候分類及指標(biāo)構(gòu)成，申教授通過大樣本、多中心臨床流行病調(diào)查的方法對慢性支氣管炎進(jìn)行“結(jié)構(gòu)方程模型”的分類研究，并用國家已有公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化表述，形成慢性支氣管炎的基礎(chǔ)證、特異型的具體證候分類指標(biāo)。并提出根據(jù)基礎(chǔ)證確定基礎(chǔ)方，再根據(jù)特征信息加減用藥的治療模式[6]。

3.1 辨證分型

3.1.1 確定基礎(chǔ)證

根據(jù)700例患者的臨床流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，慢支患者以咳嗽、咳痰、氣喘為臨床主要表現(xiàn)，因此申教授定義慢支基礎(chǔ)證為咳嗽、咳痰、氣喘，并確定病位在肺，主要病理因素為痰濁，根據(jù)病程纏綿又確定病性屬虛。綜合上述，申教授將慢支的基礎(chǔ)證定為肺虛痰郁證。

3.1.2 規(guī)范特異型

通過700例慢性支氣管炎的“結(jié)構(gòu)方程模型”分類研究發(fā)現(xiàn)其證候大致可分為寒飲伏肺合、痰熱郁肺證、腎虛血瘀證。據(jù)此申教授提出幾個關(guān)鍵的證候要素寒、熱、虛、瘀。慢支總屬本虛標(biāo)實(shí)，感邪發(fā)作時偏于標(biāo)實(shí)，平時偏于本虛，故申教授認(rèn)為慢支的證候分型當(dāng)先分期，包括發(fā)作期和緩解期。發(fā)作期多為外邪引動，而“風(fēng)為百病之長”，寒、熱之邪可依附于風(fēng)而侵犯機(jī)體，因而申教授認(rèn)為“風(fēng)”也是慢支發(fā)作期一大關(guān)鍵證候要素。而緩解期則離不開“虛、瘀”二字。簡言之，慢支臨床辨證當(dāng)先辨發(fā)作期還是緩解期，發(fā)作期的關(guān)鍵證候要素為風(fēng)、寒、熱;緩解期的關(guān)鍵證候要素為虛（肺脾腎）、瘀。

寒飲停肺型：惡寒、痰清?。ò?、泡沫）、畏寒肢冷、苔白。特征信息：惡寒、痰清?。ò住⑴菽?、畏寒肢冷;可現(xiàn)信息：胸悶。

痰熱郁肺型：痰粘（黃、白）、口干、口苦、口黏膩、發(fā)熱、咽喉腫痛、面紅、便秘、舌紅、苔黃;特征信息：痰粘（黃、白）、口干、口苦;可現(xiàn)信息：咽喉腫痛、面紅、便秘、口黏膩。

臟氣虧虛型：肺氣虛：少氣懶言、神疲乏力、自汗、易感;特征信息：少氣懶言、自汗、易感;可現(xiàn)信息：神疲乏力。脾氣虛：納呆食少、便溏;特征信息：納呆食少;可現(xiàn)信息：便溏;腎氣虛：腰膝酸軟、耳鳴、小便清長;特征信息：腰膝酸軟;可現(xiàn)信息：耳鳴、小便清長。

瘀閉肺絡(luò)型：舌紫暗有瘀斑、口唇青紫、胸痛;特征信息：舌紫暗有瘀斑、口唇青紫;可現(xiàn)信息：胸痛。

3.2 分型論治

申教授診治慢支的基本思想為慢支在“肺虛痰郁”的基礎(chǔ)證上，可因不同致病因素動態(tài)演變?yōu)轱L(fēng)邪引動型、寒飲停肺型、痰熱郁肺型、臟氣虧虛型、瘀閉肺絡(luò)型等不同分型。治療上，申教授提出針對最核心的“基礎(chǔ)證”作理肺化痰，再根據(jù)不同證候要素及其之間的相互組合，加以祛風(fēng)鎮(zhèn)咳、溫肺化飲、清肺化痰、補(bǔ)虛祛瘀等。有別于傳統(tǒng)的辨證論治，強(qiáng)調(diào)證候的“臨界辨證”，指出了在疾病發(fā)展的不同時期，臨床表現(xiàn)會有所差異，但疾病發(fā)生的根本，也就是疾病發(fā)生后出現(xiàn)的共性內(nèi)涵是不易變動的關(guān)鍵性所在。臨床辨證首先要抓基礎(chǔ)證，再根據(jù)動態(tài)分“型”分別施治，即根據(jù)特征信息特征用藥，值得注意的是，雖參與用藥施治，但不參與特異型的辨證。申教授認(rèn)為臨床若按傳統(tǒng)方法對慢支進(jìn)行辨證施治，見咳止咳，見痰化痰，見喘平喘，不能從整體上把握疾病的發(fā)展態(tài)勢，往往治標(biāo)不治本。

3.3 處方用藥

申教授發(fā)現(xiàn)孟河費(fèi)氏治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)方鵝梨湯，組方精巧，面面俱到，層層設(shè)想，度盡金針。根據(jù)其“主治風(fēng)痰入肺，久經(jīng)吼咳者”，申教授辨此屬于慢性咳嗽，且有痰郁肺絡(luò)，加之外風(fēng)挾痰、久經(jīng)吼咳等表現(xiàn)，申師認(rèn)為方中雖言治療咳嗽，但亦有化痰平喘之功，與慢支的中醫(yī)治療原則相符。方中鵝管石性甘溫可治寒嗽，梨汁性甘寒可吐風(fēng)痰，陳麻黃佐鵝管石宣肺平喘，當(dāng)歸辛潤以通血?dú)?，桑葉、蘇子、陳皮降氣化痰，瓜蔞仁、貝母清化痰熱，整方寒溫并用，痰瘀同調(diào)，既可用于慢支發(fā)作期，也可用于慢支之緩解期。

以此為啟發(fā)，申教授結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，自擬慢支基礎(chǔ)方：炙麻黃、苦杏仁、炒黃芩、蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子、炙紫菀、款冬花、前胡、浙貝母、海浮石、佛耳草、炙甘草。炙麻黃—苦杏仁是申教授臨床治咳常用藥對，源于張仲景的三拗湯，炙麻黃解表散寒，宣肺平喘，杏仁宣降肺氣，止咳化痰，二者發(fā)中有收，散中有澀。蘇子—萊菔子—葶藶子源于三子養(yǎng)親湯，申師易溫肺化飲之白芥子為瀉肺平喘之葶藶子，佐納氣平喘之五味子，意在肺腎同治。炙麻黃—五味子也是申師臨床常用治咳平喘的藥對，五味子防止炙麻黃宣散太過，炙麻黃避免五味子收斂失度，二者相配共同調(diào)治肺氣，使其宣發(fā)肅降功能得復(fù)。炙紫菀、款冬花、前胡、浙貝母、海浮石、佛耳草等均為申師臨床常用止咳化痰藥。

申教授用藥多輕平和緩，無大苦大寒、大辛大熱之品;藥味組成輕靈精巧，為藥對相配，長于經(jīng)方化裁。

4小結(jié)

中醫(yī)學(xué)中并無慢性支氣管炎的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將慢性支氣管炎歸為中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，并多涉及“喘證、痰飲”等病證，雖然隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展，慢性支氣管炎中醫(yī)的病因病機(jī)、辨證分型，辨證論治及與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)性研究等方面取得了一些進(jìn)展，但還是根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)和個人心得進(jìn)行辨證，辨證分型仍不統(tǒng)一，中醫(yī)臨床診療仍欠缺規(guī)范。而申教授慢性支氣管炎“病—證—型—治”的辨治方法的提出則為這一問題的解決提供了出路，該辨治方法思路新穎，理論基礎(chǔ)堅實(shí)，辨證分型清晰明確，指導(dǎo)用藥精巧得當(dāng)，雖然仍有不完善之處，但總體而言，瑕不掩瑜，不失為一次有意義、有價值的方法嘗試。

參考文獻(xiàn)

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