觀察聯(lián)合治療對學(xué)齡前佩戴人工耳蝸患兒言語康復(fù)的療效

滿逸迪 陳強(qiáng) 盧醫(yī)童 鄒子墨 孫思園

摘要：目的：探究聯(lián)合治療對學(xué)齡前佩戴人工耳蝸患兒言語康復(fù)的療效。方法：將60例已完成人工耳蝸植入術(shù)（Cochlear ImPlantation，CI）的學(xué)齡前患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）、實(shí)驗(yàn)組（n=30），對照組給予傳統(tǒng)言語治療法進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組給予傳統(tǒng)言語治療法、針刺治療法、心理干預(yù)，治療3個(gè)月后觀察兩組治療方法對學(xué)齡前兒童佩戴人工耳蝸患兒言語功能治療效果提升的差異，比較治療前后2組聽覺行為分級（Catgories of auditory Performance，CPA）得分和言語可懂程度分級（SPeech intelligibility rating，SIR）得分差異。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組療效高于對照組（P<0.05）;治療后兩組聽覺行為分級（CPA）得分和言語可懂程度分級（SIR）得分均提高，但實(shí)驗(yàn)組得分提高幅度優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合治療能促進(jìn)學(xué)齡前佩戴人工耳蝸患兒的言語康復(fù)。

關(guān)鍵詞：聯(lián)合治療;人工耳蝸;傳統(tǒng)言語治療法;針刺治療法;心理干預(yù)

流行病學(xué)顯示，我國已有聽力殘疾的學(xué)齡前患兒超過10萬人，且逐年遞增[1]。植入人工耳蝸是治療聽力殘疾患兒的有效方法[2]。通過植入人工耳蝸，可有效提高患兒聽力和交流能力。但受發(fā)育情況、病情輕重不一等多種因素影響，植入人工耳蝸后，患兒聽覺言語恢復(fù)仍需進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練[3～4]。我院康復(fù)治療室針對學(xué)齡前佩戴人工耳蝸患兒，常以傳統(tǒng)言語治療法、針刺治療法以及心理干預(yù)為一體的聯(lián)合治療法作為治療手段，從構(gòu)音準(zhǔn)確性、穴位刺激以及心理健康狀態(tài)等方面解決患兒語言障礙問題，聯(lián)合治療能促進(jìn)學(xué)齡前佩戴人工耳蝸患兒的言語康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2020年1月在我院康復(fù)科住院或門診治療的60例人工耳蝸植入患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和實(shí)驗(yàn)組（n=30），兩組患兒具體信息見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患兒無發(fā)聲系統(tǒng)器質(zhì)性及功能性病變;患兒年齡在3～7歲;患兒均診斷為感音神經(jīng)性耳聾并已完成人工耳蝸植入術(shù)，進(jìn)入康復(fù)治療階段;心智程度均正常;患兒心態(tài)良好，積極配合康復(fù)治療師進(jìn)行治療;患兒母語為漢語語種者;患兒本人及其監(jiān)護(hù)人對于本研究知情并同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

人工耳蝸植入手術(shù)后未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化言語康復(fù)訓(xùn)練。有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、心理疾病及精神疾病等的患兒;無法配合與完成言語康復(fù)治療訓(xùn)練;排除因構(gòu)音器官受損導(dǎo)致的構(gòu)音障礙;有嚴(yán)重的并發(fā)癥;對針刺治療過敏的患兒。

1.4 治療方法

對照組只采用傳統(tǒng)語言治療法，聯(lián)合治療組則采取傳統(tǒng)言言語治療法、針刺治療法的綜合訓(xùn)練，每組各治療3個(gè)月。

1.4.1 傳統(tǒng)言語治療法

傳統(tǒng)言語治療法包括發(fā)音訓(xùn)練、字詞訓(xùn)練、書寫閱讀訓(xùn)練，對患兒的呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音、語韻幾個(gè)方面的障礙進(jìn)行治療。發(fā)音訓(xùn)練主要包括言語清晰度訓(xùn)練、語音最小對比訓(xùn)練、最佳呼吸訓(xùn)練等。字、詞訓(xùn)練主要有語音置位。書寫閱讀訓(xùn)練主要有跟著節(jié)拍器朗誦音節(jié)、對比性重音訓(xùn)練[5]。

1.4.2 針刺治療法

針刺療法主要是對能改善患兒構(gòu)音障礙的穴位進(jìn)行針刺，以此產(chǎn)生興奮刺激神經(jīng)中樞以達(dá)到治療的目的。取手三里、肩髃穴、風(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、上廉泉、金津、玉液、通里穴、頰車，用常規(guī)碘伏消毒后，采用0.3 mm、長20～40mm的毫針進(jìn)行針刺，取頰車穴，直刺15 mm，取廉泉與上廉泉刺向舌根，每穴均進(jìn)針得氣后，行針1 min后，再將針推入深部留針，深度30～35 mm;風(fēng)池、風(fēng)府進(jìn)針時(shí)針尖朝向同側(cè)喉結(jié)方向，進(jìn)針得氣后行針1 min，深度30～35 mm;電針在針體基礎(chǔ)上連接電針治療儀，選擇連續(xù)波，時(shí)刻觀察患兒反應(yīng)，刺激強(qiáng)度以患兒耐受為度。每周5次，每次30 min，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4.3 心理干預(yù)

對于聽障兒童，本研究主要采取訪談的模式進(jìn)行治療，訪談主要形式包括手語、言語、文字等，訪談對象包括患兒、患兒監(jiān)護(hù)人及患兒主要照顧者，訪談工具包括各種玩具、音響、電視、圖畫工具書、量表等。訪談為3輪，第1輪專業(yè)心理治療人員與聽障兒童進(jìn)行訪談，第2輪與患兒監(jiān)護(hù)人及主要照顧者進(jìn)行訪談，第3輪在指導(dǎo)下患兒監(jiān)護(hù)人及主要照顧者與患兒進(jìn)行日常交流對話，引導(dǎo)患兒熟悉人工耳蝸帶來的有聲環(huán)境。

1.5 觀察指標(biāo)

所有患兒治療前、進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)后聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練的1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月由同一研究者進(jìn)行跟進(jìn)評估。

（1）SOAP病歷：包括四部分，其中S（subject）為主觀資料包括主訴、病史，O（objective）為客觀資料包括查體、輔助檢查，A（assessment）為評估包括診斷、評價(jià)，P（Plan）為計(jì)劃包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃。

（2）聽覺行為分級（Catgories of auditory Performance，CPA）：CAP問卷用于評估聽障患兒各階段聽覺行為能力，將患兒的聽覺行為能力分為了8個(gè)級別，每個(gè)級別得分均為0～7分，主要檢查患兒對其周圍環(huán)境聲和言語聲的聽覺行為反應(yīng)，并對其聽覺能力進(jìn)行分級評估。CAP問卷簡便易懂，是一套大多數(shù)人可使用的評估問卷，問卷得分越高，表示患兒聽覺行為能力越好。

（3）言語可懂程度分級（SPeech intelligibility rating，SIR）：SIR 問卷主要用于評估聽障患兒的言語可被他人理解的程度，可用于長期隨訪評估患兒言語可懂度的發(fā)展變化過程。SIR問卷將患兒的言語可懂度分為5個(gè)言語級別，每個(gè)級別得分均為1～5分。由患兒生活中的密切接觸者提供患兒言語可被他人聽懂程度的信息，代表了患兒的語言清晰度。SIR問卷也簡便易懂，是可由大多數(shù)人所掌握使用的評估方法。得分意義與CAP問卷相同[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組治療前后聽覺行為分級得分均有所提高，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組得分提升更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后言語可懂程度分級得分均有所提高，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組得分提升更高（P>0.05）。見表2。

3討論

人工耳蝸植入術(shù)是將人工電子耳蝸植入患兒內(nèi)耳治療雙耳重度至極重度感音神經(jīng)性聾的手術(shù)，是治療語前聾患兒最主要的方法之一，也是重度至極重度患兒回歸有聲世界的唯一途徑。語前聾患兒還處于學(xué)習(xí)語言階段，患兒常因年齡過小無法表達(dá)其意愿與日常需求，其聽力情況易被其監(jiān)護(hù)人及照顧者忽略，導(dǎo)致就醫(yī)過晚，錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。馬忠良等[7]研究學(xué)齡前不同年齡段語前聾兒童人工耳蝸康復(fù)效果，證明對于語前聾患兒接受人工耳蝸術(shù)時(shí)間越早，術(shù)后進(jìn)行言語康復(fù)時(shí)間越長，康復(fù)效果越好，即人工耳蝸植入年齡和術(shù)后言語康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間是影響言語能力的重要因素。

聯(lián)合治療是指采用兩種或兩種以上治療方法或藥物進(jìn)行治療，以求在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的治療效果。本研究采取傳統(tǒng)言語治療、針刺治療法和心理干預(yù)三種方法對已完成人工耳蝸植入術(shù)的患兒進(jìn)行治療。傳統(tǒng)言語治療主要針對患兒的發(fā)音溝通障礙進(jìn)行治療，但因患兒年紀(jì)較小，且剛剛進(jìn)入有聲環(huán)境，人工耳蝸尚需調(diào)試，所以言語治療方案要依據(jù)患兒每一階段的聽力情況與語言發(fā)展?fàn)顩r來隨時(shí)調(diào)整。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和中醫(yī)文化的推進(jìn)，各醫(yī)院康復(fù)診室中都有針刺康復(fù)這一治療項(xiàng)目，患兒無需服用藥物，可以在一定程度上避免藥物副作用對患兒帶來的不利影響。中醫(yī)認(rèn)為喉是人體的發(fā)聲器官，而咽、舌等均與發(fā)聲功能有關(guān)，且經(jīng)脈對于發(fā)聲器官與肌肉也有一定的調(diào)節(jié)作用。經(jīng)研究表明，通過針刺特定穴位，可以使神經(jīng)興奮產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，提高細(xì)胞興奮性并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對于構(gòu)音障礙有顯著療效。

心理干預(yù)是完善患兒自身，使其重新融入周圍環(huán)境必不可少的治療手段。王紅等研究表明，對于聽障者的心理健康問題要從多重角度去進(jìn)行滲透，不僅要關(guān)注聽障者個(gè)人的心理健康發(fā)展，更要關(guān)注聽障者所處的環(huán)境所帶來的影響[8]。本研究分析兩組治療前后CPA和SRI得分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組得分均有所提高，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組得分提升更顯著，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，本研究證實(shí)聯(lián)合治療對學(xué)齡前佩戴人工耳蝸患兒言語康復(fù)效果有較好的改善作用，且對于患兒從新融入社會(huì)環(huán)境的整體康復(fù)具有顯著改善作用。但因現(xiàn)階段醫(yī)療及技術(shù)發(fā)展有限，并不能完全確定學(xué)齡前佩戴人工耳蝸患兒的具體治療方案，只能根據(jù)評定效果作進(jìn)一步調(diào)整，因此無法給出更為有模式化、針對性的治療方案。本研究持續(xù)時(shí)間較短且收集的樣本量偏小，如想要得到更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，改善聯(lián)合治療方法并做好后續(xù)隨訪工作。

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