麻醉醫(yī)生需要了解的事兒：肥胖孕產(chǎn)婦的麻醉

張敬春

肥胖已成為全球性健康問題。肥胖孕產(chǎn)婦在妊娠期間易合并高血壓、糖尿病、早產(chǎn)、難產(chǎn)以及產(chǎn)后出血等，容易發(fā)生產(chǎn)程的延長，引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率高。此外，肥胖還導(dǎo)致孕產(chǎn)婦麻醉受到頗多限制，增加了麻醉的難度。

1世界衛(wèi)生組織關(guān)于肥胖的分級(jí)

世界衛(wèi)生組織對人體體質(zhì)量進(jìn)行了分級(jí)，體質(zhì)量18.9～24.8 kg/m3屬于正常，體質(zhì)量25.0～29.0 kg/m3屬于超重，體質(zhì)量超過30.0 kg/m3屬于肥胖，其中體質(zhì)量30.0～34.9 kg/m3屬于一級(jí)肥胖，體質(zhì)量35.0～39.9kg/m3屬于二級(jí)肥胖，體質(zhì)量超過40.0 kg/m3屬于三級(jí)肥胖。廣大女性朋友們可以參照此標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)控制體質(zhì)量，避免過度肥胖，影響懷孕和分娩。

2肥胖孕產(chǎn)婦產(chǎn)前處理

妊娠期間要注意監(jiān)測孕產(chǎn)婦體質(zhì)量以及體質(zhì)量指數(shù)，適當(dāng)控制體質(zhì)量增加。產(chǎn)前應(yīng)由專業(yè)麻醉醫(yī)生對孕產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)了解孕產(chǎn)婦的既往病史，包括妊娠期合并癥（如高血壓、糖尿病等）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，同時(shí)對孕產(chǎn)婦的心肺功能、氣管插管的難易程度進(jìn)行評(píng)估。綜合上述因素做好孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)手術(shù)麻醉方案以及椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的準(zhǔn)備。此外，要告知孕產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)，并重點(diǎn)介紹超前鎮(zhèn)痛應(yīng)對產(chǎn)程中突發(fā)事件的重要意義及其時(shí)機(jī)。超前置管是在確定產(chǎn)程啟動(dòng)后，無需考慮孕產(chǎn)婦產(chǎn)痛程度的情況下，事先放置硬膜外導(dǎo)管的預(yù)見性醫(yī)療手段。

3肥胖孕產(chǎn)婦陰道產(chǎn)中麻醉處理

（1）為肥胖孕產(chǎn)婦建立靜脈通道的難度相對較大，可以嘗試在硬膜外阻滯之前采用18G靜脈留置針建立靜脈通路，如有必要可使用靜脈成像燈或超聲。（2）推薦采用硬膜穿透硬膜外置管技術(shù)，以提升置管成功率，避免鎮(zhèn)痛不全，置管成功后建議低濃度局部麻醉，藥物劑量減半或使用小劑量，待孕產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)痛后再使用正常劑量。（3）超前硬膜外置管對保障肥胖孕產(chǎn)婦順利分娩具有重要作用，但是鑒于肥胖孕產(chǎn)婦椎管內(nèi)置管難度較大，建議盡早進(jìn)行，確保操作時(shí)間充足，而且此時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)痛尚不劇烈，配合度較高。（4）完成硬膜外置管后需定時(shí)檢測鎮(zhèn)痛效果，以確保在產(chǎn)婦需要立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)時(shí)能夠進(jìn)行安全有效的麻醉，保證產(chǎn)婦順利完成分娩;如果需要頻繁增加藥物劑量或無法達(dá)到要求麻醉平面，則無法滿足剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛需要，此時(shí)要重新置管，以確保可以提供有效分娩鎮(zhèn)痛，同時(shí)滿足進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)的需要。（5）超前硬膜穿透硬膜外置管技術(shù)還有助于應(yīng)對多種突發(fā)情況。若產(chǎn)婦出現(xiàn)肩難產(chǎn)時(shí)，超前硬膜外置管可以起到輔助胎兒轉(zhuǎn)位操作的作用，使產(chǎn)婦順利分娩;若出現(xiàn)臍帶脫垂、胎心不能糾正等緊急狀況時(shí)，超前硬膜外置管可確保產(chǎn)婦順利轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)或進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切以及產(chǎn)鉗助產(chǎn);若產(chǎn)后產(chǎn)婦需要進(jìn)行產(chǎn)道修補(bǔ)、宮腔填塞壓迫止血或處理胎盤殘留時(shí)，超前硬膜外置管便于進(jìn)行硬膜外麻醉。

4肥胖孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉處理

剖宮產(chǎn)可以采用單次性腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉、氣管插管全身麻醉等麻醉方式，不同麻醉方式適用情況不同，需要結(jié)合孕產(chǎn)婦實(shí)際情況合理選擇。

4.1 單次性腰麻

這種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)在于藥物劑量小、效率高、見效快且麻醉效果確切，出現(xiàn)變異性的風(fēng)險(xiǎn)較小，基本上均可達(dá)到胸4平面，使用小劑量腰麻藥物即可達(dá)到剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛要求。但是這種麻醉方式的缺陷也比較明顯，即麻醉時(shí)效較短，而肥胖產(chǎn)婦的產(chǎn)程往往較長，尤其是極度肥胖產(chǎn)婦，麻醉時(shí)限難以滿足手術(shù)要求。

4.2 腰硬聯(lián)合麻醉

這是目前剖宮產(chǎn)用得最多的一種麻醉方式，既可以通過腰穿針單次給藥，達(dá)到滿意的麻醉阻滯平面，使肌松效果滿意，又能通過硬膜外導(dǎo)管追加藥物，當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長，麻醉平面下降后，可以通過硬膜外導(dǎo)管追加藥物，滿足較長時(shí)間的手術(shù)需要。若產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，延遲拔管能有效預(yù)防不測;若產(chǎn)婦極度肥胖需行腹部皮膚縱切口時(shí)，產(chǎn)婦術(shù)后疼痛發(fā)生率較高，這種麻醉方式也可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，緩解產(chǎn)婦的痛苦。但是這種麻醉方式在部分情況下由于置管存在不確切性，可能出現(xiàn)硬膜外給藥無效或效果不佳的情況，需要臨時(shí)轉(zhuǎn)為全身麻醉。因這種情況的可能性較低，所以，總體而言，這種麻醉方式還是比較安全的。

4.3 氣管插管全身麻醉

肥胖孕產(chǎn)婦合并高血壓、糖尿病的情況比較多見，且出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高，當(dāng)出現(xiàn)如椎管內(nèi)置管失敗、胎兒宮內(nèi)窘迫以及孕產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證等比較危急的情況時(shí)，采用氣道插管全身麻醉是比較好的選擇，可以確保產(chǎn)婦順利完成分娩。但如果是急診剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦大多為飽胃狀態(tài)，插管和拔管時(shí)發(fā)生返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)很大。因此，需要在術(shù)前就做好各方面的準(zhǔn)備，評(píng)估孕產(chǎn)婦各方面情況，同時(shí)在手術(shù)時(shí)需要由至少1位麻醉醫(yī)生進(jìn)行輔助，以快速完成誘導(dǎo)。需要注意的是，誘導(dǎo)藥物劑量的確定需要按照產(chǎn)婦理想體質(zhì)量確定，而并非產(chǎn)婦實(shí)際體質(zhì)量。

5結(jié)語

肥胖孕產(chǎn)婦的麻醉處理比較復(fù)雜，具有一定的特殊性，需要醫(yī)生根據(jù)孕產(chǎn)婦的實(shí)際情況確定科學(xué)的麻醉方案，即便是陰道分娩也要做好剖宮產(chǎn)麻醉的準(zhǔn)備，以有效應(yīng)對產(chǎn)程出現(xiàn)的一些緊急情況，確保產(chǎn)婦安全、順利完成分娩。同時(shí)在此也提醒廣大女性朋友們，要注意適當(dāng)控制自身體質(zhì)量。