DRGs形勢下病案首頁質(zhì)量控制體系建設(shè)

郭麗

紅河哈尼族彝族自治州第二人民醫(yī)院病案科，云南建水 654399

DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。DRGs的指導(dǎo)思想是:通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。疾病診斷相關(guān)內(nèi)容與疾病的復(fù)雜性、嚴(yán)重程度、醫(yī)療需求、醫(yī)療資源消耗情況實施綜合考慮，是一種有效的確保臨床同質(zhì)與資源同質(zhì)的組合工具[1]。通過相關(guān)的研究表明，病案首頁信息中的數(shù)據(jù)是否具有較高質(zhì)量，決定DRGs能否順利實施[2]，因此為有效地確保DRGs的順利實施，則需要加強對病案首頁信息中的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制[3]。依照原衛(wèi)計委關(guān)于《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中文件精神，依照原醫(yī)院的是實際情況，制定相應(yīng)的病案首頁質(zhì)量控制體系，進(jìn)而使住院病案首頁填寫的完整性、及時性、精確性予以保證，使數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量提升，有利于醫(yī)院信息化、精細(xì)化管理，使醫(yī)療服務(wù)管理提升，重視醫(yī)療安全。該文將探討DRGs形勢下病案首頁質(zhì)量控制體系建設(shè)。

1 DRGs形勢下的病案首頁信息利用情況

疾病診斷相關(guān)組不僅綜合考慮疾病復(fù)雜性和嚴(yán)重情況，還需要綜合考慮醫(yī)療資源和需要，是一種有效的確保臨床同質(zhì)與資源同質(zhì)的組合工具[4]。隨著醫(yī)院評審制度的不斷發(fā)展，國家衛(wèi)生部門將DRGs引入了三級醫(yī)院評審、國家臨床重點專科評審中，并開始在部分一線城市進(jìn)行試點應(yīng)用。該院于2018年1月成為紅河州首批按照DRGs點數(shù)法進(jìn)行基金總額預(yù)算管理的醫(yī)院之一，在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，病案首頁信息中的數(shù)據(jù)對DRGs分組的質(zhì)量直接影響分組后效果，進(jìn)而影響付費情況。

在此種情況下，需要采取有效的措施建立病案首頁質(zhì)控體系。

2 病案首頁質(zhì)量控制體系的建立

案首頁質(zhì)量控制體系主要包括質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控方法、質(zhì)控路線等，現(xiàn)進(jìn)行如下論述。

2.1 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

參考《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)內(nèi)容，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)主要包括對評估病案首頁質(zhì)量、各項目缺陷分值擬定等。病案首頁包含住院過程信息、基本信息、費用信息、診療信息、其他信息、附頁信息等內(nèi)容，分為六大類127個缺陷小項。了解病案項目的重要性和影響指標(biāo)的情況，且對缺陷小項進(jìn)行賦分，為0.5～4分。其中主要診斷錯誤計分為4分，主要操作和手術(shù)名稱錯誤積分為4分，主要手術(shù)或操作編碼錯誤計4分，新生兒入院體重填寫有誤或漏填計4分，新生兒出生體重填寫有誤或漏填計4分，離院方式選擇錯誤計4分。

2.2 質(zhì)控方法

2.2.1 電腦質(zhì)控法 ①醫(yī)生端電子首頁系統(tǒng)，使用系統(tǒng)自動導(dǎo)入聯(lián)合邏輯校驗方法。此種質(zhì)控方式主要是將患者的相關(guān)的操作內(nèi)容和診斷內(nèi)容錄入到電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)中，將相關(guān)系統(tǒng)錄入至醫(yī)生端電子系統(tǒng)中，能夠在較大程度上減少醫(yī)生的填寫量，減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)[5]。為有效地降低甚至避免重點項目與較易遺漏的項目，設(shè)置了邏輯校驗方式，不僅避免了遺漏的發(fā)生，同時也在較大程度上提升了首頁數(shù)據(jù)的填寫質(zhì)量。

②病案統(tǒng)計系統(tǒng)邏輯校驗。邏輯校驗規(guī)則使用率較高，屬于質(zhì)控重要方式，如主要診斷是精神分裂癥的患者，無死亡風(fēng)險，如果離院方式填寫死亡，就提醒重新選擇主要診斷；若患者出院時是懷疑診斷，在入院病情中不可填寫為“有”；針對主診為腫瘤編碼患者，需填寫腫瘤形態(tài)學(xué)附碼；針對損傷中毒編碼，需填寫損傷中毒外因編碼；對于需要進(jìn)行輸血的患者，需要填寫患者的血型；若對患者進(jìn)行診斷性操作，則不能填寫手術(shù)級別、愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師等。運用此種質(zhì)控方法，可將人工質(zhì)控誤差發(fā)生率予以減少，進(jìn)而保證首頁信息的準(zhǔn)確性和完整性[6]。

③首頁信息與紙質(zhì)翻拍病案自動配比方式。對于需要采取手術(shù)的患者，需要登記好完整的手術(shù)操作信息，并且還包括臨床路徑表單，在病案首頁中需要在“臨床路徑”一欄中填寫“是”。通過采取此種方式后不僅有效地確保了病案首頁重點信息的準(zhǔn)確性，同時也在較大程度上確保了患者病歷的完整性[7]。

2.2.2 人工質(zhì)控法 （1）編碼員質(zhì)控法。此種質(zhì)控法主要包括如下內(nèi)容：①編碼員常規(guī)質(zhì)控。為有效地確保并提升醫(yī)院信息質(zhì)量，需要加強對病案編碼信息的錄入數(shù)據(jù)核查，為有效地實現(xiàn)此目標(biāo)，需要編碼人員具有較高的自身素質(zhì)；并且為確保病案首頁信息的完整性與準(zhǔn)確性，編碼人員需要嚴(yán)格按照相關(guān)的流程進(jìn)行編碼，同時對病案首頁的相關(guān)重點指標(biāo)進(jìn)行有效質(zhì)控。②資深編碼員常規(guī)審核。為有效地避免編碼員在質(zhì)控過程中出現(xiàn)錯誤，需要安排一名資深編碼員對所有編碼進(jìn)行仔細(xì)審核，并且需要再次審核每份病歷的疾病編碼、手術(shù)操作編碼與主要診斷選擇。③對重點病歷的主要診斷進(jìn)行再審核。按照相關(guān)的流程與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查閱，以便能夠有效地確保編碼的正確性[8]。

（2）統(tǒng)計員質(zhì)控法。此種質(zhì)控法主要是指由相關(guān)的統(tǒng)計人員對病案首頁的重點指標(biāo)字段予以再次審核[9]，例如在離院方式方面，統(tǒng)計人員需要對“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”與“死亡”的填寫正確性進(jìn)行仔細(xì)審核；對于非計劃手術(shù)患者，需仔細(xì)審核填寫；針對輸液、輸血不良反應(yīng)的患者，需要對選填內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)審核。通過采取此種質(zhì)控法后，首頁數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性獲得了較大的保障。

（3）臨床DRGs質(zhì)控員出院病歷質(zhì)控法。醫(yī)院需要分別對不同科室分別安排設(shè)置DRGs專項質(zhì)控員和電子病歷，主要質(zhì)控包含DRGs所關(guān)注的、國家標(biāo)準(zhǔn)要求、較強的醫(yī)生主觀性，病案人員很難判定病案首頁重點內(nèi)容[10]。通過采取此種質(zhì)控法后，在出科之前，患者的病案信息便被全部進(jìn)行篩查，在較大程度上提升數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2.3 質(zhì)控路線

經(jīng)采取上述質(zhì)控方式，制成一套較為完善的質(zhì)控路線，見圖1。

圖1 病案首頁質(zhì)控路線

3 病案首頁的質(zhì)量問題分析

3.1 主要診斷選擇錯誤

在填寫病案中，其入院診斷屬于主要診斷，如入院診斷為高血壓3級很高危組，在住院期間發(fā)生急性心肌梗死并做了支架植入術(shù)，但是出院卻未對主要診斷進(jìn)行改變。

3.2 診斷填寫不規(guī)范

將所有情況必須在診斷上得到全面完整的體現(xiàn)，但是很多醫(yī)師在填寫診斷時，卻并未能夠嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行填寫，例如部分醫(yī)師只對單一病癥進(jìn)行填寫，但卻忽略病因。如肺炎患者，做了痰培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)出克雷白桿菌，出院診斷仍填寫肺炎，而不填克雷白氏桿菌性肺炎。

3.3 主要手術(shù)、操作填寫不規(guī)范或者選擇錯誤

如消化內(nèi)科漏填內(nèi)鏡下胃息肉、直腸息肉等的切除術(shù)。有的醫(yī)生習(xí)慣按手術(shù)步驟填寫手術(shù)名稱，造成主要手術(shù)選擇錯誤。也有的習(xí)慣于按時間順序填寫手術(shù)名稱，也造成主要手術(shù)選擇錯誤。

3.4 疾病、手術(shù)編碼錯誤

現(xiàn)今，大多數(shù)醫(yī)院均采取信息化管理，醫(yī)師需要將手術(shù)名稱、輸入診斷進(jìn)行錄入，隨之形成自動生成相應(yīng)的疾病分類編碼，隨之諸多醫(yī)師未能夠全面明確編碼的應(yīng)用價值，針對編碼方法了解較少。此種狀態(tài)下，如編碼發(fā)生錯誤，醫(yī)師不能進(jìn)行充分辨別，進(jìn)而不能有效控制編碼錯誤情況。使編碼院的工作強度加重。少數(shù)編碼員因缺少相關(guān)專業(yè)素質(zhì)和深厚的經(jīng)驗，進(jìn)而導(dǎo)致編碼錯誤。

4 如何提升病案首頁質(zhì)量

通過相關(guān)的實踐顯示，建立首頁質(zhì)控體系對于確保病案首頁信息中的數(shù)據(jù)擁有高質(zhì)量、DRGs順利實施具有重要作用，為更進(jìn)一步的提升病案首頁質(zhì)量，還可從如下方面繼續(xù)加強。

①病案科建立編碼工作三級質(zhì)控制度。一級質(zhì)控由編碼員本人完成，二級質(zhì)控由科室專門的編碼質(zhì)控員完成，三級質(zhì)控由科室主任完成。每月定期舉行編碼質(zhì)量分析會，重點對疑難編碼、易錯編碼進(jìn)行討論。

②編碼員不僅需要具有較高的疾病分類、手術(shù)操作分類與統(tǒng)計技能，同時還需要其具備較高的醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)與計算機知識，因此需要加強進(jìn)修、學(xué)習(xí)，以提升其綜合素質(zhì)。

③作為病案首頁信息的源頭，辦理入院處信息錄入環(huán)節(jié)至關(guān)重要，因此需要從根本上提升信息錄入員的思想認(rèn)識，使其明確病案首頁信息錄入的重要性，從而能夠在更大程度上確保信息錄入的準(zhǔn)確性。

④加強對住院醫(yī)師的病案首頁填寫規(guī)范的培訓(xùn)。因臨床科室住院醫(yī)師新增和輪換較頻繁，因此在醫(yī)師上崗前醫(yī)院需要安排對其進(jìn)行病案首頁填寫的規(guī)范化培訓(xùn)，并且需要使其發(fā)展成為常態(tài)化。高年資醫(yī)師、科主任也主動參與首頁填寫培訓(xùn)。

⑤需要確保更多的臨床醫(yī)師參與到病案首頁信息的質(zhì)控工作中，以便能夠輔助質(zhì)控人員提升病案首頁信息數(shù)據(jù)的正確性。并且編碼員也需要與臨床醫(yī)師進(jìn)行更加積極有效的溝通，從而提升編碼的準(zhǔn)確性。

⑥在基礎(chǔ)質(zhì)控檢驗中，設(shè)計質(zhì)控前移環(huán)節(jié)質(zhì)控流程，將質(zhì)控流程轉(zhuǎn)換至臨床醫(yī)生書寫的電子病歷中，如在書寫出院記錄時，需對出院診斷進(jìn)行全面審核排序、完成入院病情、出院情況等，并予以確認(rèn)，并與首頁相應(yīng)欄中內(nèi)容進(jìn)行交換。臨床醫(yī)生在提交病歷時，采取實施質(zhì)控，科室質(zhì)控員最終質(zhì)控，隨之進(jìn)行醫(yī)生、科室、院級等質(zhì)控，進(jìn)而實現(xiàn)最終病案閉環(huán)管理[11]。

5 總結(jié)

DRGs對于醫(yī)院的管理與效益具有重要影響，為確保DRGs的順利實施，則需要在較大程度上確保病案首頁信息中數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為有效實現(xiàn)上述目標(biāo)，則需要嚴(yán)格按照上述質(zhì)控方式對病案首頁信息中的數(shù)據(jù)進(jìn)行良好的質(zhì)控。