兩種床旁盲插鼻腸管技術(shù)在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用療效對比

曹芹，孫文杰，孫靜，喬丹，房夢甜

（安徽省蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233004）

0 引言

神經(jīng)外科重癥患者（腦部腫瘤、重型顱腦外傷、顱內(nèi)感染、嚴重腦血管疾病等）常存在不同程度意識障礙及吞咽功能受損、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌失調(diào)及內(nèi)臟功能失衡等情況，導致患者營養(yǎng)功能失調(diào)和免疫力下降，繼而發(fā)生高感染率、高死亡率，這些因素與患者的臨床預后密切相關(guān)[1]。因此，適時的營養(yǎng)支持是神經(jīng)外科重癥患者綜合治療不可或缺的部分。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）提到，關(guān)于重癥顱腦損傷患者不能耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有食物反流和誤吸高風險患者，選擇鼻腸管喂養(yǎng)（A級推薦）比鼻胃管效率高，肺炎發(fā)生率低（Ⅰ級推薦b級證據(jù)）[2]。鼻腸管置入方法有：①床邊盲插法；②X線透視引導下插入法；③內(nèi)鏡引導下插入法；④B超協(xié)助等。床邊盲插置管法因侵入性相對較小，操作相對安全、經(jīng)濟等獨特優(yōu)勢使其在臨床上的應(yīng)用價值較高。本研究通過選取在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科三個病區(qū)接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥患者128例，比較兩種床旁盲插鼻腸管技術(shù)的應(yīng)用療效對比情況，從而更好地指導臨床實踐，為患者選擇最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)插管技術(shù)，現(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在2017年6月至2019年6月收治的重癥患者共128例，這些患者在住院期間均接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。其中男72例，女56例，年齡18～80歲，平均（48.5±18.2）歲。臨床診斷為：腦腫瘤57例、重型顱腦損傷43 例、顱內(nèi)感染8例、嚴重腦血管病20 例。將其隨機分為實驗組（64例）與對照組（64例），兩組患者的一般資料未見明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。所有患者均無近期或過往食管和/或胃手術(shù)史，亦無胃復安（甲氧氯普胺）過敏史。

表1 兩組鼻腸管置入患者一般情況比較

納入標準：發(fā)生吞咽障礙的患者無法自行進食；需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持而且沒有鼻腸管插管禁忌證。排除標準：年齡＜18歲或＞80歲；有鼻腸管插管禁忌證的患者；住院時間小于7天。

1.2 研究方法。兩組患者置管前均應(yīng)禁食6 h，根據(jù)醫(yī)囑靜脈推注胃復安10 mg。實驗組：采用胃內(nèi)注入空氣法床邊盲插鼻腸管技術(shù)，導管插入方法與對照組一致，插入胃內(nèi)后在導管內(nèi)注入200 mL空氣，隨著患者的呼吸節(jié)奏，緩慢送入導管，若遇到阻力則可以來回抽動導管內(nèi)的空氣，在導管經(jīng)幽門到達十二指腸的位置時，快速注入20 mL空氣。注入生理鹽水，當注射器抽吸見到腸液，拔出引導鋼絲、蓋緊漏斗接頭。也可將聽診器置于上腹部，聽診是否有氣過水聲，最后通過腹部平片檢查明確鼻腸管的位置。對照組：采用體外被動等待法行鼻腸管床邊盲插技術(shù)，幫助患者右側(cè)臥位，操作人員戴無菌手套，通過患者的一側(cè)鼻腔將鼻腸管緩慢插入，在到達咽喉部位的時候，將患者頭部向下稍微彎曲隨后使管道逐漸推進，囑咐患者行吞咽的動作，每次吞咽時將鼻腸管插入5～10 cm，直到插入45～60 cm到達胃內(nèi)，注生理鹽水20 mL，撤出引導鋼絲25 cm，繼續(xù)插管25 cm，完全撤出引導鋼絲，蓋緊漏斗接頭，將管道懸空約40 cm，導管固定于耳垂附近（鼻部不固定），觀察12小時，鼻部固定、標識。置管12小時后攝腹部平片，以X線片結(jié)果為標準，導管尖端通過幽門即為置管成功。本研究使用的鼻腸管均采用荷蘭 Nutricia 公司生產(chǎn)的 Flocare螺旋型鼻空腸管（CH10，長145 cm，直徑3×3 mm）。這兩種盲插技術(shù)操作均由同一護士完成。

1.3 觀察指標。對比分析兩組患者的置管成功率與并發(fā)癥發(fā)生率及置管時間。置管成功表示鼻腸管成功置放至十二指腸。與本研究置管相關(guān)的并發(fā)癥有：鼻黏膜輕度出血、誤吸、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗對兩組的置管成功率及置管后并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。正態(tài)分布的計量指標采用表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻腸管置入患者插管成功率比較。實驗組鼻腸管置管成功率高于對照組，兩者差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鼻腸管置入患者插管成功率比較

2.2 兩組鼻腸管置入患者置管后并發(fā)癥比。與置管有關(guān)的并發(fā)癥方面，發(fā)生嘔吐的情況兩組未見明顯差別（P＞0.05），而發(fā)生鼻黏膜輕度出血、誤吸以及未發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)方面，實驗組發(fā)生的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，兩者具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鼻腸管置入患者置管后并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用。神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴吞咽功能發(fā)生障礙，導致患者進食量減少或不能進食，體內(nèi)分解能力代謝大于合成代謝能力，甚至部分神經(jīng)疾病患者在生病前就已經(jīng)存在營養(yǎng)不足風險。因此，對于神經(jīng)外科重癥患者，應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。然而對于神經(jīng)外科的重癥病人來說，因昏迷、吞咽障礙等疾病，導致腦水腫，顱內(nèi)壓力增高、出現(xiàn)胃腸道逆蠕動，機械通氣也容易誤吸引起相關(guān)性肺炎[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的方式需要作出最佳選擇，鼻腸管比鼻胃管更適合神經(jīng)外科重癥病人。

3.2 鼻腸管置入的兩種方法比較。實驗組一次性置管成功率87.5%（56/64），高于對照組59.38%（38/64）。這是由于注入空氣后使胃腸腔充盈容積增大、幽門擴張便于鼻腸管置入。郁慧杰等也提出胃內(nèi)注氣或注水后擴張胃壁，迷走-迷走神經(jīng)反射和壁內(nèi)神經(jīng)叢反射促使胃蠕動增強[5]。在并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)嘔吐的情況兩組未見明顯差別，而發(fā)生鼻黏膜輕度出血、誤吸以及未發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)方面，實驗組發(fā)生的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，兩者具有統(tǒng)計學差異。這說明胃內(nèi)空氣注入勻速推進法對于患者的侵襲性相對于床旁徒手盲插法小，操作更加安全。最后，通過患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對于胃內(nèi)空氣注入勻速推進法的置管方式更滿意。因此，胃內(nèi)空氣注入勻速推進法插入鼻腸管技術(shù)，具有獨特的自身優(yōu)勢，臨床實用價值較高，無論是對于患者還是臨床操作人員來說，都是更加合理的選擇，有利于實現(xiàn)醫(yī)患雙方的共贏。

綜上所述，采用胃內(nèi)空氣注入勻速推進法在床旁徒手盲插鼻空腸管技術(shù)能夠有效提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理。在減輕患者痛苦的同時能更好的增加營養(yǎng)增強抵抗力有利于改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。