宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的臨床療效分析

徐潔，楊紅

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，江蘇 蘇州 215500）

0 引言

隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也受到越來越多的關(guān)注。子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，早期癥狀常不明顯，只能依靠影像學(xué)診斷，通常表現(xiàn)為子宮異常出血如經(jīng)期延長，或不孕、下腹痛等，明顯影響患者生活質(zhì)量，少數(shù)嚴重者發(fā)生瘢痕憩室妊娠、危及母兒生命[1]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)成功彌補了傳統(tǒng)腹式手術(shù)的不足，因能減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快愈合而被視為治療子宮瘢痕憩室的常用方法之一[2]。目前治療方法很多，如藥物治療、腹腔鏡和宮腔鏡治療、陰式憩室修補術(shù)等，也有人認為宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床效果更好，但也有術(shù)中損傷大、費用較高的弊端[3]，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的最佳治療方法仍存在一定爭議。因此，本研究對40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者進行了比較研究，旨在探究宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。以2017年9月至2020年9月我院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者為研究對象，隨機均分為對照組和研究組，各20例。對照組：平均年齡（28.7±5.6）歲；孕次2～5次，平均（3.2±1.4）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.6±0.5）次。研究組：平均年齡（28.9±5.5）歲；孕次2～4次，平均（3.4±1.3）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.7±0.4）次。兩組患者基線資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），可進行比較。

1.2 納入與排除標準。納入標準：①經(jīng)期延長、異常陰道流血等癥狀，影響正常生活；②經(jīng)超聲檢查確診為子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室，有手術(shù)指征。排除標準：①有宮內(nèi)節(jié)育器；②合并婦科腫瘤、婦科炎癥等其他婦科疾?。虎劢肽陜?nèi)服用過性激素；④伴其他系統(tǒng)嚴重疾病、凝血障礙、精神疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有參與患者對本研究知情并已簽署知情同意書。

1.3 治療方法。對照組：患者于月經(jīng)結(jié)束3～7天內(nèi)手術(shù)，采用全身麻醉，麻醉成功后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，排空膀胱。窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇，首先宮腔檢查鏡了解宮頸管及宮腔內(nèi)情況，然后擴宮棒擴張宮頸至9.5號，置入電切鏡，自憩室下端呈條狀切除切口瘢痕與宮頸管平，修整憩室邊緣瘢痕組織，電凝憩室內(nèi)增生的 血管。檢查創(chuàng)面無明顯出血后取出宮腔鏡，留置導(dǎo)尿管。研究組：患者全身麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，排空膀胱。首先宮腔檢查鏡了解宮頸管及宮腔內(nèi)情況，明確憩室大小及位置特點。撤宮腔鏡后，鉗夾宮頸向陰道口牽引，陰道前穹隆注射生理鹽水20 mL，水壓分離宮頸膀胱間隙，于陰道前壁膀胱溝下弧形切開達兩側(cè)穹隆，適度上推膀胱，達子宮下段切口憩室處（此處憩室定位結(jié)合宮腔鏡指示），切開子宮下段切口憩室處瘢痕，切除周圍瘢痕組織，1～0合成線間斷縫合切口，2～0合成線連續(xù)縫合陰道前壁黏膜，再次宮腔鏡檢查見子宮下段切口憩室消失。陰道填塞碘伏紗布一塊，24小時取出，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標。①臨床療效；②手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間；③復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效評價。①臨床療效[4]：顯效（異常陰道出血等癥狀基本消失，B超示子宮瘢痕處液性暗區(qū)消失）、有效（異常陰道出血等癥狀部分改善，B超示子宮瘢痕處液性暗區(qū)減少）、無效（異常陰道出血等癥狀未改善），總有效率=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/20×100%。②手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間：③復(fù)發(fā)情況：隨訪半年，比較兩組患者術(shù)后半年的復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析。本研究數(shù)據(jù)分析使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n，%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較。兩組患者總臨床有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較。研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）對照組 20 52.35±13.78 68.32±18.54 4.52±1.84研究組 20 78.65±8.64 75.68±11.27 6.87±1.25 t - 5.627 8.553 2.274 P - 0.000 0.000 0.025

2.3 復(fù)發(fā)情況比較。研究組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)變得普遍，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室發(fā)生率也在不斷升高，嚴重影響患者生活質(zhì)量。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者主要表現(xiàn)為異常子宮出血，如經(jīng)期延長、經(jīng)量增加等，有的患者可表現(xiàn)為不孕和下腹痛，若再次妊娠出現(xiàn)瘢痕憩室妊娠，易引起子宮破裂，嚴重者甚至危及母兒生命，因此，積極治療此病意義重大。子宮瘢痕憩室主要由于剖宮產(chǎn)手術(shù)切口部位出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常所致，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，此類患者有了更好的治療選擇，如宮腔鏡手術(shù)成功彌補了傳統(tǒng)腹式手術(shù)的不足，因能減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快傷口愈合而被視為治療子宮瘢痕憩室的常用方法之一[5]。有多項研究表明，宮腔鏡手術(shù)對治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠也有很好的臨床效果，患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，可明顯改善患者生活質(zhì)量[6-7]。但單純宮腔鏡手術(shù)可能會損傷患者子宮內(nèi)膜，不利于再次妊娠。

經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室修補術(shù)利用女性自然腔道為手術(shù)入路，不遺留腹部切口瘢痕，對腹腔臟器干擾較小，可有效切除瘢痕組織、修補憩室，且手術(shù)費用較低，但術(shù)中難以對憩室進行準確定位，手術(shù)耗時較長、術(shù)中創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；而宮腔鏡手術(shù)可以準確定位憩室，減少手術(shù)時間，減少術(shù)中創(chuàng)傷，但是單純的宮腔鏡電切術(shù)無法徹底修補憩室，因此遠期療不夠理想。宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的主要優(yōu)點在于彌補了彼此的不足：在宮腔鏡指示下準確定位憩室位置，經(jīng)陰式手術(shù)徹底清除瘢痕組織、修補憩室，減少手術(shù)耗時、減輕術(shù)中創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)，能降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率，改善遠期治療效果[8]。

本研究選取我院40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者行比較研究，結(jié)果顯示：宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者住院時間更短，但遠期復(fù)發(fā)率較研究組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)可以準確定位，減少手術(shù)創(chuàng)傷，兩組總臨床有效率不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），與既往研究結(jié)果一致，但本次研究樣本量較小，總有效率不夠準確客觀。此外，陰式手術(shù)在切除瘢痕憩室的同時可以行修補術(shù)，術(shù)后具有較高的再分娩率，更適合有生育要求者，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠期復(fù)發(fā)率低，說明此法安全可靠，療效確切。當然，陰式手術(shù)對醫(yī)生操作技術(shù)提出了更高的要求，需要具備足夠的陰式手術(shù)技能才能使手術(shù)效果最大化。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室定位準確，減少創(chuàng)傷，療效確切，尤其適合有再次生育要求者，值得臨床推廣。