針對氣管導(dǎo)管氣囊壓力研究進(jìn)展的文獻(xiàn)計量學(xué)分析

班婷，張轉(zhuǎn)運(yùn)，張偌翠

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

0 引言

人工氣道的管理過程中氣管導(dǎo)管的氣囊管理至關(guān)重要。氣囊主要作用是為了防止漏氣以及誤吸，當(dāng)氣囊壓力過高，容易引起氣道黏膜缺血、水腫以及氣道狹窄，甚至變性壞死等一系列的并發(fā)癥[1]。而過低的壓力則會導(dǎo)致氣囊不能有效地封閉氣道從而降低機(jī)械通氣的效果，增加反流風(fēng)險和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率[2]。因此探討人工氣道氣囊的最佳壓力、如何精確測量、氣囊充氣方法以及探討影響氣囊壓力的因素，保證足夠的潮氣量的同時預(yù)防氣道黏膜的損傷和肺部感染是極其重要的[3]。基于此本研究采用文獻(xiàn)計量分析及內(nèi)容分析法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并整理分析，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選。通過NoteExpress 軟件在線初步檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），以“氣囊/套囊”和“氣管導(dǎo)管/氣管插管”為主題詞，檢索建庫至2019年3月發(fā)表的有關(guān)氣管導(dǎo)管氣囊壓管理的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索文獻(xiàn)4334篇，利用NoteExpress 軟件查重功能刪除重復(fù)文章1615篇，納入文獻(xiàn)2719篇；瀏覽文獻(xiàn)題目和摘要，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2501篇，當(dāng)沒有摘要或者根據(jù)不能確定主要內(nèi)容時，則下載全文閱讀決定是否納入。納入標(biāo)準(zhǔn)：以“氣管插管、氣囊壓”為主題的相關(guān)文獻(xiàn)，包括期刊文獻(xiàn)、學(xué)位論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)、通過各種方法均未能索取全文的文獻(xiàn)、會議論文、征稿通知類文獻(xiàn)。最終共納入209篇文獻(xiàn)[4-5]。

1.2 分析納入的文獻(xiàn)。應(yīng)用文獻(xiàn)計量學(xué)的原理使用Excel軟件建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行線性回歸分析、描述性統(tǒng)計分析等。對文獻(xiàn)的類型、內(nèi)容和發(fā)表年份等方面進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 對文獻(xiàn)數(shù)量與年度間的關(guān)系進(jìn)行分析。衡量知識量的重要指標(biāo)之一是文獻(xiàn)的數(shù)量。對氣囊壓力研究關(guān)注的程度以及研究變化趨勢都可以通過對文獻(xiàn)數(shù)量的分析發(fā)現(xiàn)。氣管套囊壓力管理的研究最早從20世紀(jì)80年代初開始，關(guān)注度一直不高，從2000年開始發(fā)文數(shù)量逐年攀升。最終得到的文獻(xiàn)與年度關(guān)系趨勢呈線性回歸關(guān)系，運(yùn)用線性回歸分析，決定系數(shù)R2=0.731，經(jīng)回歸方程的檢驗，P=0.000，文獻(xiàn)的數(shù)量與年度間的線性回歸關(guān)系具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

圖1 研究文獻(xiàn)的數(shù)量與年度變化的情況

2.2 文獻(xiàn)類型。按研究類型將209篇文獻(xiàn)分為七類：經(jīng)驗性總結(jié)、試驗性研究、類試驗性研究、描述性研究、個案報道、綜述、系統(tǒng)評價以及其他，詳見表1。

表1 文獻(xiàn)的主要發(fā)文地區(qū)分布（n，%）

2.3 文獻(xiàn)期刊分布與被引用情況的分析?！蹲o(hù)士進(jìn)修雜志》納入的文獻(xiàn)第一，排名前10 位的護(hù)理期刊中，5種核心期刊；排名前10位的醫(yī)療期刊中，只有6種是核心期刊，詳見表2、表3。分析排名前10位的期刊發(fā)現(xiàn)《中華護(hù)理雜志》單篇被引頻次均最高（59次），依次為《護(hù)士進(jìn)修雜志》（50次、35次），《中國醫(yī)師雜志》（41次）等，詳見表4。根據(jù)表2發(fā)現(xiàn)同行關(guān)注最多的文獻(xiàn)是在這10種雜志發(fā)表的，而且均屬于中國科技論文統(tǒng)計源期刊。

表2 前十位醫(yī)療類文獻(xiàn)發(fā)表期刊分布情況（n，%）

表3 前十位護(hù)理類文獻(xiàn)發(fā)表期刊分布情況（n，%）

表4 前十位單篇文獻(xiàn)發(fā)表期刊被引頻次

2.4 文獻(xiàn)內(nèi)容。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容里的研究熱點分析出由納入的209篇文章可知氣囊壓管理的研究分為以下幾個方面：①合適的套囊壓力水平；②氣囊壓充氣方法；③氣囊壓監(jiān)測方法及監(jiān)測時間間隔；④影響氣囊壓力的因素；⑤氣囊漏氣的處理措施等[6-7]?；趦?nèi)容分析法整理如下：

（1）最佳氣囊壓：影響拔管后并發(fā)癥的主要因素是氣囊壓力水平。氣囊壓力低于20 cmH2O，會明顯增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，而氣囊壓力高于30 cmH2O會局部壓迫氣管黏膜從而導(dǎo)致黏膜壞死脫落，甚至導(dǎo)致氣管食管瘺、氣管穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，30 cmH2O的氣囊壓力一旦超過1 小時可損害氣道黏膜表皮細(xì)胞，且隨時間加重。2014 年專家指南建議維持氣囊壓在25～30 cmH2O 水平[8-9]。

（2）氣囊充氣的方法：氣囊充氣方法有固定注氣法、手指捏感法、最小漏氣技術(shù)（MLT）、最小閉合容積（MOV）和使用專用套囊測壓計充氣等。憑經(jīng)驗指捏法給導(dǎo)管套囊充氣，易使套囊內(nèi)壓力導(dǎo)管套囊壓力較大，發(fā)生氣管黏膜損傷風(fēng)險高于經(jīng)驗性估測氣管，手指感覺法在導(dǎo)管移位、氣囊破裂、誤吸、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的氣囊測壓表或測壓器。

（3）氣囊壓監(jiān)測方法及監(jiān)測時間間隔：研究表明，患者在吞咽、頻繁咳嗽、躁動時，氣囊漏氣速度加快，需每4小時進(jìn)行充氣監(jiān)測，以保證氣囊內(nèi)充氣量的穩(wěn)定。指南沒有明確建議監(jiān)測氣囊壓的時間間隔，有學(xué)者建議每4小時對氣管導(dǎo)管氣囊壓力進(jìn)行一次監(jiān)測和校正。持續(xù)氣囊壓力控制能夠減少氣囊壓力測定次數(shù)，增加聲門下引流液量[10-11]。

（4）影響氣囊壓力的因素：文獻(xiàn)研究報道，氣囊壓力受很多因素影響，在合適的氣囊壓力下，吸痰時氣囊壓力升高程度相近，影響氣囊壓力的因素涉及多個方面，例如氧化亞氮的使用、手術(shù)體位的改變、頭部放置的位置、腹腔鏡手術(shù)氣腹的影響、吞咽、吸痰、聲門下吸引、注氣量、套管型號、套管類型、氣壓吸氣峰等均會影響[12-13]。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)刊載期刊與被引期刊比較分散，研究質(zhì)量不高。209篇文獻(xiàn)共刊載于108種期刊，刊載期刊分布比較離散；有文獻(xiàn)42篇刊載在排名前10的醫(yī)療期刊中，麻醉學(xué)期刊較多，科技核心期刊6種；排名前10的護(hù)理期刊中，共有文獻(xiàn)38篇，科技核心期刊5種，可見氣管導(dǎo)管氣囊壓管理受到本領(lǐng)域研究者的重視。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然單篇文獻(xiàn)被引用頻次發(fā)表在《中華護(hù)理雜志》，但被引用的期刊散在分布并不均衡，分析原因傾向于研究內(nèi)容與研究方法的不嚴(yán)謹(jǐn)，以及研究質(zhì)量不高，因此科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M(jìn)行研究會更有利于提高研究的質(zhì)量。

3.2 文獻(xiàn)內(nèi)容取得一定的結(jié)論，但是尚缺乏更加個體化的研究。學(xué)者們得出的壓力的范圍均在20～30 mmHg 之間。影響氣囊壓力的因素包括氣囊產(chǎn)品的特性、患者自身、操作者氣囊管理知識及操作行為、監(jiān)測氣囊壓力方法及頻率、負(fù)壓吸引等。因此我們應(yīng)當(dāng)重視并進(jìn)一步針對不同的人群進(jìn)行研究合理管理氣囊，保證患者的安全與舒適，提高氣道管理的滿意度。

綜上所述，科學(xué)地管理氣囊壓力可以有效地防止氣管黏膜的損傷。盡管氣管插管患者地氣道護(hù)理在不斷地進(jìn)步，但仍然存在一些問題，需要進(jìn)一步針對不同的人群進(jìn)行研究，比如麻醉手術(shù)患者氣管導(dǎo)管在位時長、患者手術(shù)體位的不同，氣囊壓力管理存在個體性差異。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)理念，探討全麻插管患者的氣管導(dǎo)管氣囊壓更多的影響因素，以及采取有效的管理措施是今后研究的方向。