乳腺癌合并胃腸間質(zhì)瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

閆斌斌，李鵬飛，張立達(dá)，楊玉秀，李 健

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 華中阜外醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000

重復(fù)癌是指同一患者體內(nèi)單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤[1]，隨著診療水平的提高，重復(fù)癌的發(fā)病率也隨之上升。臨床上常見的重復(fù)癌多發(fā)于消化系統(tǒng)、乳腺、頭頸部等[2-4]。但乳腺癌同胃腸間質(zhì)瘤出現(xiàn)在同一患者國內(nèi)外文獻(xiàn)罕見報(bào)道，現(xiàn)將我院近期收治的乳腺癌合并胃腸間質(zhì)瘤的1例患者的診治過程報(bào)道如下。

病例患者，女，68歲，2019年6月21日因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物半年”為主訴入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，鉬靶提示：“左乳偏上方可見橢圓形稍高密度影，邊界略粗糙，大小約33.5 mm×24.3 mm，BI-RADS 4A”。穿刺活檢提示“浸潤性癌”，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)(左乳癌改良根治術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+周圍神經(jīng)松解術(shù))治療，術(shù)后病理：“(左)乳腺浸潤性癌Ⅱ級(非特殊型)，腫物大小3 cm×2.5 cm×2.5 cm，疑有脈管內(nèi)癌栓，神經(jīng)侵犯(-)；乳頭、皮膚及基底切緣未見癌；其余象限內(nèi)未見癌；淋巴結(jié)內(nèi)見轉(zhuǎn)移癌(2/18)：(肌間)0、(腋尖)0/1、(腋下)1/13、(前哨)1/4。免疫組化標(biāo)記腫瘤顯示：PR(-)、ER(中-強(qiáng)+，90%)、AR(中+，2%)、P53(無義突變)、C-erB-2(0，陰性)、Ki-67(+，20%)、E-cadherin(膜+)、P120(膜+)、CK5/6(-)”。行腹部CT提示胃占位，于2019年8月28日轉(zhuǎn)入我院，入院后行腹部增強(qiáng)CT(見圖1～2)提示：“肝胃胰間隙內(nèi)可見一類圓形軟組織腫塊影，密度欠均勻，其內(nèi)間稍低密度影，腫塊大小約11.5 cm×10 cm，邊界較清，突向腔外，增強(qiáng)掃描后腫塊不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)迂曲血管影。診斷：肝胃胰間隙占位性病變，考慮間質(zhì)瘤惡變可能，其他不除外?！彼煊?019年9月4日行外科手術(shù)治療。術(shù)后病理(見圖3～4)：“胃腸間質(zhì)瘤，梭形細(xì)胞型，腫物大小約11 cm×10 cm×9.4 cm，未見明確核分裂像，可見出血、壞死；危險(xiǎn)度分級為高危險(xiǎn)度[參照《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2017年版)[5]]；免疫組化結(jié)果(見圖5～7)顯示：1號片：CD117(+)，CD34(+)，CD57(-)，CK(-)，Desmin(-)，DOG-1(+)，EMA(-)，Ki67(約3%+)，SATA-6(-)，SMA(-)，SOX-10(-)，Vimentin(+)，B-catenin(-)。建議做c-Kit及PDGFRA基因檢測以指導(dǎo)靶向治療。患者術(shù)后恢復(fù)可，出院至當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院治療，目前仍在隨訪中。

圖1～2 患者術(shù)前腹部增強(qiáng)CT;圖3 患者術(shù)后病理HE染色(放大100倍)；圖4 患者術(shù)后病理HE染色(放大400倍)Fig 1-2 The enhanced abdominal CT preoperative；Fig 3-4 Postoperative pathology

圖5 CD117陽性(放大100倍)；圖6 CD34陽性(放大100倍)；圖7 DOG-1陽性(放大100倍) Fig 5 CD117 (+);Fig 6 CD34 (+);Fig 7 DOG-1 (+)

討論重復(fù)癌的發(fā)生率為0.73%～11.7%[6]。與一般人群相比，原發(fā)腫瘤患者發(fā)生第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高10%[7]。重復(fù)癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳因素、個(gè)體易感性、免疫功能等有關(guān)[8]。目前重復(fù)癌的比較公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為1932年Warren等[9]提出的：(1)每個(gè)腫瘤在組織學(xué)上必須是惡性的；(2)每個(gè)腫瘤具有其獨(dú)特的病理形態(tài)；(3)腫瘤發(fā)生于不同部位或器官或相同器官不同位置；(4)必須排除相互轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。本例患者病變分別位于乳腺和胃腸道，且均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤。

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。其病變與內(nèi)分泌激素有直接關(guān)系，已有文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌可合并多種惡性腫瘤[10]。乳腺癌合并胃腸間質(zhì)瘤少有報(bào)道，2008年Invernizzi等[11]第1次報(bào)道了1例神經(jīng)纖維瘤病1型的患者中同時(shí)出現(xiàn)了乳腺癌和胃腸間質(zhì)瘤。此后Takeuchi等[12]、Drucis等[13]分別報(bào)道1例乳腺癌患者圍術(shù)期影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胃部占位，術(shù)后病理免疫組化證實(shí)為胃腸間質(zhì)瘤。

胃腸間質(zhì)瘤是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤，免疫組化通常表現(xiàn)為CD117陽性和DOG1陽性，c-Kit及PDGFRA基因檢測有助于指導(dǎo)治療[14]。胃腸間質(zhì)瘤可合并多種腫瘤發(fā)生，有研究[15]發(fā)現(xiàn)，胃腸間質(zhì)瘤患者中第2種腫瘤的總發(fā)生率為4.5%～33%(平均13%)，其中胃間質(zhì)瘤最常與其他腫瘤有關(guān)。Gon?alves等[16]隨訪了10年因GIST行手術(shù)治療的101例患者，發(fā)現(xiàn)其中14例(13.8%)患有其他非胃腸間質(zhì)瘤腫瘤，涉及的部位有乳腺(導(dǎo)管癌)、腎臟(透明細(xì)胞癌)等，均為1例，其中同步腫瘤為7例(50.0%)。Meta分析[17]發(fā)現(xiàn)，胃腸間質(zhì)瘤患者患第二原發(fā)性惡性腫瘤(second primary tumor,SPT)的風(fēng)險(xiǎn)增加，SPT的合并發(fā)生率為20%(主要是同步性癌癥)，這些發(fā)現(xiàn)提示醫(yī)師應(yīng)密切隨訪胃腸間質(zhì)瘤患者。

該患者乳腺癌合并胃腸間質(zhì)瘤，為兩種起源不同的惡性腫瘤，實(shí)屬罕見，兩者在發(fā)生過程中內(nèi)在的聯(lián)系目前尚不十分清楚，但為下步研究指出了方向。

重復(fù)癌的治療策略應(yīng)是分類治療，同時(shí)要考慮患者的腫瘤類型、腫瘤分期及平時(shí)健康狀況，進(jìn)行個(gè)體化治療[18]。本例患者乳腺癌TNM分期為T2N1M0 Ⅱ2B期，根據(jù)《乳腺癌診療規(guī)范(2018年版)》[19]，行改良根治術(shù)±化療±內(nèi)分泌治療±靶向治療。根據(jù)《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2017年版)》[5]，間質(zhì)瘤的治療應(yīng)首先手術(shù)治療，正確徹底完整切除，術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，術(shù)后可考慮采用伊馬替尼輔助治療。本例患者均行根治性手術(shù)治療，至于術(shù)后輔助治療無一致共識意見，鑒于胃腸間質(zhì)瘤對化療、放療均不敏感，可考慮靶向藥物治療，本例患者在術(shù)后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步行術(shù)后輔助治療，療效隨訪中。

通過本例患者，我們總結(jié)：(1)臨床醫(yī)師在診治腫瘤患者過程中，應(yīng)運(yùn)用發(fā)散思維，考慮到重復(fù)癌的可能，根據(jù)患者具體情況選擇全面的檢查，避免漏診。(2)對于乳腺癌合并胃腸間質(zhì)瘤的患者，如存在手術(shù)指征，行根治性切除是可行的。(3)對于術(shù)后輔助治療方式，仍需進(jìn)一步探討。