肝腫瘤介入術(shù)后膽管支氣管瘺臨床特征分析

劉曉民，孫 巍，魏建瑩，李文東，丁曉燕，陳京龍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100015

膽管支氣管瘺為膽道和支氣管之間形成的病理性通道，導(dǎo)致肝臟形成的膽汁經(jīng)肺咳出。自1850年[1]首次報道膽管支氣管瘺以來，國內(nèi)諸多個案報道，諸多起始病因。近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)及微波消融(microwave ablation，MWA)等在肝腫瘤(包括原發(fā)性肝腫瘤、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤)，尤其在原發(fā)性肝細(xì)胞癌治療中有著不可替代的地位[2-6]。隨之肝腫瘤介入術(shù)后膽管支氣管瘺可見報道。因介入術(shù)后膽管支氣管瘺少見，部分臨床工作者對其診斷及治療認(rèn)識存在一定不足，所以本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及我院病例總結(jié)肝腫瘤介入術(shù)后膽管支氣管瘺臨床特征，以期對提升該病的臨床診治有所幫助。

1 資料與方法

1.1 病例來源病例來源分為兩部分共12例，其中9例為文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，3例為我院診治患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索本課題通過設(shè)定以“膽管支氣管瘺”、“支氣管膽管瘺”、“肝肺竇道”為關(guān)鍵詞，檢索中文數(shù)據(jù)庫，包括萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普新平臺，截止時間為2020年2月。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：肝腫瘤患者介入術(shù)后出現(xiàn)膽管支氣管瘺；病例資料記錄詳實的病例研究報告；可獲得全文。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽管支氣管瘺與腫瘤及介入治療無關(guān)的病例資料；病例資料不完整；不能獲得全文；重復(fù)發(fā)表；重復(fù)數(shù)據(jù)；綜述。

1.3 我院病例檢索檢索我院2010年2月至2020年2月收錄的關(guān)于肝腫瘤介入術(shù)后膽管支氣管瘺的電子病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝腫瘤患者行介入治療；介入術(shù)后診斷膽管支氣管瘺；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：非介入術(shù)后的膽管支氣管瘺；臨床資料不完整。

2 結(jié)果

2.1 一般資料納入研究患者12例，男9例(75.0%)，女3例(25.0%)，男女比例為3∶1，年齡(55.58±8.94)歲(45～73歲)。

2.2 肝腫瘤及介入手術(shù)瘤種：原發(fā)性肝腫瘤共8例(66.7%)，肝轉(zhuǎn)移瘤共4例(33.3%)。腫瘤位置：腫瘤位于肝頂8例(66.7%)，余下4例(33.3%)未詳細(xì)描述腫瘤位置。介入手術(shù)：介入手術(shù)次數(shù)1～12次不等，其中3例(25.0%)僅行RFA術(shù)，余均9例(75.0%)均行多次介入手術(shù)治療，TACE聯(lián)合RFA或TACE聯(lián)合MWA。末次介入手術(shù)至膽管支氣管瘺起病的時間1周至2年不等，其中8例(66.7%)于6個月內(nèi)起病，4例(33.3%)發(fā)病超過6個月。

2.3 臨床表現(xiàn)患者可表現(xiàn)為咳膽汁樣痰伴痰味苦、發(fā)熱、胸痛、腹痛、呼吸困難、黃疸等。其中100%患者咳出膽汁樣痰，75%的患者出現(xiàn)發(fā)熱。

2.4 診治中針對性化驗及檢查為明確病變完善化驗及檢查，各個病例所采用化驗及檢查不完全一致。有4例化驗痰膽紅素，均為陽性(4/4，100%)。有3例行支氣管鏡檢查，2例見膽汁樣分泌物(2/3，66.7%)。有6例次造影檢查[經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)、超聲造影]，2例次見支氣管顯影(2/6，33.3%)。所有患者均行腹部影像資料檢查，包括腹部CT、腹部核磁、MRCP檢查，6例局部形成液化灶(膽汁湖、膿腫等)，圖1展示其中2例患者影像資料。

注：圖A～C：病例1，圖D：病例2。圖A：腹部核磁(冠狀位T2加權(quán))細(xì)箭頭：肝內(nèi)局部形成膿腫，粗箭頭：肺部炎癥性病變，提示為肝臟膈頂病變突破膈肌形成支氣管瘺，同時導(dǎo)致肺部炎癥性病變。圖B：CT(縱膈窗)箭頭所示肝頂病變。圖C：CT(肺窗)箭頭所示肺部炎癥病變。圖D：核磁胰膽管水成像(冠狀位T2加權(quán))箭頭所示肝頂形成膽汁瘤。圖1 兩例患者肝腫瘤射頻消融術(shù)后膽管支氣管瘺CT/核磁表現(xiàn)Fig 1 CT/MRI of biliary bronchial fistula after radiofrequency ablation of two patients

2.5 治療及結(jié)局2例首選外科手術(shù)治療，1例痊愈；1例好轉(zhuǎn)。余患者首先選擇微創(chuàng)或保守治療。2例可見胸腔積液，肝臟局部未見液化病灶，首選胸腔置管引流，1例痊愈；1例死亡。4例行肝臟局部液化病灶置管引流，1例痊愈；1例因效果欠佳，予置管造影鋼圈封堵瘺管，后好轉(zhuǎn)；1例因效果欠佳行外科手術(shù)治療，后好轉(zhuǎn)；1例效果欠佳，未進(jìn)一步診治后死于膽管支氣管瘺及腫瘤進(jìn)展。1例置管造影后T管引流，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查造影瘺管未閉合轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)。2例保守治療，1例好轉(zhuǎn)；1例逐漸加重，轉(zhuǎn)行ERCP造影可見膽管存在充盈缺損，結(jié)合術(shù)前檢查考慮泥沙樣結(jié)石，予膽總管支架置入，后痊愈(見表1)。

表1 12例患者治療及愈后Tab 1 Treatment and recovery of the 12 patients

3 討論

膽管支氣管瘺是一種少見病，成因復(fù)雜，診斷及治療方式多樣。膽管支氣管瘺一旦形成給患者帶來巨大痛苦，患者可晝夜咳痰，甚至合并嚴(yán)重感染危及生命[7]。本研究中有患者訴咳膽汁樣痰，晝夜難眠，平臥位及腹腔壓力增加咳痰加重，十分痛苦，有患者短時間內(nèi)死于嚴(yán)重感染，有患者因膽管支氣管瘺治療效果欠佳死于膽管支氣管瘺及腫瘤進(jìn)展。因本病少見，臨床工作中存在誤診等導(dǎo)致患者痛苦增加[8]。因此，雖然膽管支氣管瘺為少見病仍需十分重視，工作中遇到此類患者應(yīng)高度重視并及時診治。

有研究報道，膽管支氣管瘺常見病因有膽道結(jié)石、寄生蟲感染、肝膿腫、先天膽道異常、外傷等，膽管結(jié)石為我國患者膽管支氣管瘺的第一位病因[9]。近年來腫瘤相關(guān)膽管支氣管瘺報道逐漸增加[10-11]。隨著介入技術(shù)突飛猛進(jìn)，不可避免帶來一些手術(shù)并發(fā)癥。肝腫瘤介入術(shù)后膽管支氣管瘺可見報道。

本研究為充分認(rèn)識肝腫瘤介入術(shù)后膽管支氣管瘺檢索了維普、萬方、CNKI、PubMed數(shù)據(jù)庫，總結(jié)膽管支氣管瘺臨床特征。膽管支氣管瘺患者可出現(xiàn)咳膽汁樣痰，伴發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、腹痛、黃疸等不適[12-17]。本研究中所有患者均出現(xiàn)咳膽汁樣痰，75%患者出現(xiàn)發(fā)熱。筆者認(rèn)為咳膽汁樣痰、痰味苦可作為膽管支氣管瘺的典型癥狀。化驗痰膽紅素陽性[18]；胸腹部CT、腹部核磁、MRCP等[19-20]提示瘺管或竇道形成，肺部炎癥、實變、肝臟可見氣體等；支氣管鏡可見膽汁樣分泌物；ERCP、PTCD、超聲造影[18，21]可見支氣管顯影；肝膽系統(tǒng)掃描顯像[22]，如99mTc肝亞氨基二乙酸經(jīng)肝膽閃爍顯像支氣管顯像等均提示膽管支氣管瘺形成。本研究中有4例(100%)化驗痰膽紅素且均為陽性。有3例行支氣管鏡檢查，2例(66.7%)出現(xiàn)膽汁樣分泌物。有6例次造影檢查(ERCP、PTCD、超聲造影)，2例次(33.3%)提示可見支氣管顯影。建議化驗痰膽紅素、肝膽系統(tǒng)顯像、胸腹部CT、MRCP等無創(chuàng)檢查可作為優(yōu)先檢查手段。其中化驗痰膽紅素最為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的檢查方法，可作為膽管支氣管瘺診斷的特異性輔助檢查，臨床工作中絕對不容忽略。建議行支氣管鏡、ERCP等檢查前充分評估病情制定治療計劃，明確診斷而檢查，從而減少患者創(chuàng)傷。

肝腫瘤包括原發(fā)性肝腫瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性肝腫瘤常見肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合性肝細(xì)胞癌等。肝轉(zhuǎn)移瘤常見于消化道腫瘤、肺腫瘤等。介入手術(shù)治療在原發(fā)性肝腫瘤尤其是原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診治中發(fā)揮重要作用。同樣介入手術(shù)在肝轉(zhuǎn)移瘤根治(原發(fā)腫瘤控制良好)及姑息治療中均得到廣泛應(yīng)用[23-29]。肝腫瘤RFA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.54%，包括出血(0.477%)、肝損傷(1.69%)、肝外器官損傷(0.691%)[30]及膽汁瘤和膽管支氣管瘺[31-32]等。TACE術(shù)后并發(fā)發(fā)熱、肝損傷、肝膿腫、膽汁瘤、肺栓塞、膽管支氣管瘺等[33-35]。膽管支氣管瘺為介入術(shù)后罕見并發(fā)癥。

本研究納入12例肝腫瘤介入術(shù)后并發(fā)膽管支氣管瘺患者，其中8例腫瘤位于肝頂，余4例未具體描述腫瘤位置。6例介入術(shù)后形成肝膿腫或膽汁湖。2例患者明確膽管支氣管瘺過程中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石及膽管擴(kuò)張等?？梢娔[瘤位于肝頂部為介入術(shù)后繼發(fā)膽管支氣管瘺的高危部位。推測術(shù)中損傷膈肌，術(shù)后繼發(fā)肝膿腫或膽汁湖侵犯膈肌，繼發(fā)膽管結(jié)石增加膽道壓力等均增加膽管支氣管瘺發(fā)生風(fēng)險。本研究還提示末次介入手術(shù)至膽管支氣管瘺起病的時間在1周至2年不等，目前尚無證據(jù)顯示術(shù)后發(fā)病的高發(fā)期。故建議擬行肝腫瘤介入治療，尤其是腫瘤位于肝頂部時，應(yīng)意識到術(shù)后發(fā)生膽管支氣管瘺可能，做好術(shù)前治療計劃，減少其發(fā)生，同時做好術(shù)后隨訪，患者一旦出現(xiàn)膽管支氣管瘺可疑癥狀，予及時合理診治。

雖然膽管支氣管瘺治療方式多樣，但具體優(yōu)選何種方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其常見外科手術(shù)；肝膿腫和胸腔積液、膿胸的外引流；膽道造影后支架置入內(nèi)外引流、封堵瘺管；氣管鏡下封堵瘺管等諸多治療方式。本研究僅2例首選外科手術(shù)治療，大部分患者首選非外科手術(shù)，可能原因：(1)患者為腫瘤基礎(chǔ)、并發(fā)重癥感染等不能耐受外科手術(shù)；(2)既往肝腫瘤介入手術(shù)、繼發(fā)感染等導(dǎo)致局部粘連，手術(shù)難度增加；(3)外科手術(shù)風(fēng)險及創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長；(4)當(dāng)前介入手術(shù)、支氣管鏡下治療等技術(shù)突飛猛進(jìn)，為微創(chuàng)治療提供了技術(shù)支持。我們認(rèn)為雖然當(dāng)前關(guān)于肝腫瘤介入術(shù)后膽管支氣管瘺的治療方式選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但考慮患者腫瘤基礎(chǔ)；既往介入術(shù)后及此次發(fā)病合并感染致局部結(jié)構(gòu)紊亂、粘連致手術(shù)難度增加；患者預(yù)后等慎重選擇治療方式。

綜上，肝腫瘤介入術(shù)后膽管支氣管瘺可有膽汁樣痰等癥狀；肝腫瘤多位于肝頂；介入術(shù)后肝臟局部可繼發(fā)肝膿腫或膽汁瘤，形成膽管結(jié)石增加膽道壓力；發(fā)病時間在介入術(shù)后1周至2年不等；由于腫瘤基礎(chǔ)等，治療多優(yōu)先考慮微創(chuàng)治療。但本研究納入病例數(shù)較少，仍需要大樣本研究幫助充分認(rèn)識疾病特點及選擇最優(yōu)診治方式。