胃食管反流病食管動力及反流情況與血β內(nèi)啡肽的關(guān)系研究

陳 婧，馮 躍，賓楚軒，郭寶娜，郭子皓，展玉濤，張 川

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

胃腸道組織中分布了復(fù)雜的阿片系統(tǒng)，主要存在于其肌間和黏膜下神經(jīng)元、固有層的免疫細(xì)胞上。其中β-內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)由腸神經(jīng)元和黏膜內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生，是一種常見的內(nèi)源性阿片肽(endogenous opioid peptides，EOP)[1]。EOP在消化的精細(xì)調(diào)節(jié)中起重要作用[2]。眾所知周，阿片類藥物常常誘發(fā)胃腸道反應(yīng)，其中包括胃食管反流[3]。但在胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)中，阿片肽，特別是EOP對反流的作用研究尚少。本研究通過高分辨食管測壓(high-resolution esophageal manometry，HRM)結(jié)果將GERD患者分為食管下括約肌壓力(lower esophageal sphincter pressure，LESP)正常組和LESP減低組，食管體部無蠕動中斷組和蠕動中斷組，測定不同組別患者血β-EP含量，分析其與食管動力、反流情況的關(guān)系，以了解并探討血β-EP含量在不同類型GERD患者中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年9月至2020年8月就診于我院消化內(nèi)科診斷為GERD的患者73例。所有入選患者反酸及燒心癥狀均持續(xù)6個月以上，1周至少出現(xiàn)3 d，并且GERD-Q評分≥8分。男25例，女48例，平均年齡61.37歲(35～82歲)，胃鏡診斷糜爛性食管炎59例，非糜爛性反流病14例。由心理科會診診斷焦慮抑郁狀態(tài)15例。

所有受試者在檢查前1周停服抑酸藥物及影響胃腸動力的藥物，隔夜禁食，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的心肺腦疾病；(2)有胸及腹部手術(shù)史；(3)合并原發(fā)或繼發(fā)性病理性食管動力障礙疾??；(4)合并上消化道腫瘤；(5)合并消化性潰瘍；(6)有HRM及24 h pH-阻抗監(jiān)測檢查禁忌者。本研究入選患者均經(jīng)知情同意告知，研究程序經(jīng)我院倫理審查委員會審查并批準(zhǔn)(倫理審查號：TRECKY2019-114)。

1.2 方法

1.2.1 血β-EP測定：血清標(biāo)本于空腹采集靜脈血2 ml，分離血清后儲存于-80 ℃冰箱保存，β-EP含量測定按試劑盒說明書，使用Milliplex?人類神經(jīng)肽磁珠板(Merck Millipore，美國)在熒光編碼磁珠表面進行免疫分析并使用Luminex?儀器測定含量(Eve Technologies，加拿大)。

1.2.2 HRM檢查：采用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的高分辨測壓系統(tǒng)(Solar GI)。患者檢查前至少禁食水8 h，簽署知情同意書后，將高分辨測壓導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃內(nèi)，調(diào)整至合適位置后固定，正確標(biāo)注食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)、食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)等位置后開始檢查，囑受試者平靜呼吸不做吞咽動作，采集靜息壓，后囑其吞咽10次(間隔至少30 s)，每次吞咽5 ml純凈水，采集吞咽時食管蠕動過程及UES、LES壓力變化后完成檢查。主要采集指標(biāo)：(1)遠(yuǎn)端收縮構(gòu)成(distal contractile integral，DCI)：mmHg·s·cm；(2)遠(yuǎn)端潛伏期(distal latency，DL)：s；(3)4 s完整松弛壓力(integrated relaxation pressure，IRP 4 s)：mmHg；(4)LESP：mmHg；(5)食管動力的2014版芝加哥分類[4][賁門失遲緩及胃食管交界處流出道梗阻、無收縮、遠(yuǎn)端食管痙攣、食管過度收縮、無效食管動力(ineffective esophageal motility，IEM)、間斷蠕動、食管蠕動功能正常]。

1.2.3 24 h食管pH-阻抗監(jiān)測：采用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的Ohmega動態(tài)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測系統(tǒng)進行檢查。將pH-阻抗導(dǎo)管經(jīng)鼻插入，固定于由HRM確定的LES上緣約5 cm處并開始記錄，記錄平臥、進食及出現(xiàn)癥狀的時間，24 h后返院拔除監(jiān)測導(dǎo)管并分析記錄的數(shù)據(jù)。主要采集指標(biāo)：食管酸暴露時間、總反流次數(shù)，最長反流時間，酸反流(pH<4)、弱酸反流(47)次數(shù)，液體、混合及氣體反流次數(shù)，不同體位的反流情況評分。正常值參考Zerbib等[6]于2005年發(fā)表的相關(guān)研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對符合正態(tài)分布的數(shù)字變量數(shù)據(jù)資料間比較采用單因素t檢驗，對不符合正態(tài)分布的數(shù)字變量數(shù)據(jù)資料間比較采用秩和檢驗，對分類變量數(shù)據(jù)資料間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料將73例行HRM的患者根據(jù)蠕動是否存在中斷進行分組：中斷≥5 cm定義為蠕動中斷組(30例)，中斷<5 cm定義為無蠕動中斷組(43例)[4]。蠕動中斷組中，男12例(40.0%)，女18例(60.0%)，年齡(64.57±10.79)歲，BMI(24.39±4.97)kg/m2，內(nèi)鏡下診斷糜爛性食管炎25例(83.3%)，非糜爛性反流病5例(16.7%)，焦慮抑郁狀態(tài)5例(16.7%)。HRM提示，IEM 17例(56.7%)，間斷蠕動2例(6.7%)，無收縮10例(33.3%)，正常1例(3.3%)。無蠕動中斷組中，男13例(30.2%)，女30例(69.8%)，年齡(59.14±11.31)歲，BMI(23.30±3.22)kg/m2，內(nèi)鏡下診斷糜爛性食管炎34例(79.1%)，非糜爛性反流病9例(20.9%)，焦慮抑郁狀態(tài)10例(23.3%)。HRM提示，IEM 7例(16.3%)，間斷蠕動1例(2.3%)，正常35例(81.4%)。

根據(jù)LESP分組，LESP≥13 mmHg為LESP正常組(26例)，LESP<13 mmHg為LESP減低組(47例)[5]。LESP正常組中，男9例(34.6%)，女17例(65.4%)，年齡(58.65±11.01)歲，BMI(22.45±2.91)kg/m2，內(nèi)鏡下診斷糜爛性食管炎22例(84.6%)，非糜爛性反流病4例(15.4%)，焦慮抑郁狀態(tài)7例(26.9%)。HRM提示，IEM 6例(23.1%)，間斷蠕動1例(3.8%)，無收縮3例(11.5%)，正常16例(61.5%)。LESP減低組中，男16例(34.0%)，女31例(66.0%)，年齡(62.87±11.36)歲，BMI(24.46±4.41)kg/m2，內(nèi)鏡下診斷糜爛性食管炎37例(78.7%)，非糜爛性反流病10例(21.3%)，焦慮抑郁狀態(tài)8例(17.0%)。HRM提示，IEM 18例(38.3%)，間斷蠕動2例(4.3%)，無收縮7例(14.9%)，正常20例(42.6%)。

2.2 β-EP與食管動力的關(guān)系在蠕動中斷組中，血β-EP含量為7.10(5.32，11.02)ng/ml，無蠕動中斷組中，血β-EP含量為9.62(6.37，14.53)ng/ml，兩組間血β-EP含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031)。在LESP正常組中，血β-EP含量為9.62(7.31，14.53)ng/ml，LESP減低組中，血β-EP含量為7.31(5.37，12.65)ng/ml，兩組間血β-EP含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)(見圖1)。根據(jù)DCI分組，以450 mmHg·s·cm為界值[4]，分為DCI正常組(450 mmHg·s·cm≤DCI<8 000 mmHg·s·cm，39例)和DCI減低組(DCI<450 mmHg·s·cm，34例)，兩組間血β-EP含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.166)。

圖1 血β-EP在LESP減低組、LESP正常組(A)和蠕動中斷組、無蠕動中斷組(B)的含量比較Fig 1 Comparison of serum β-EP level in LESP reduction group and LESP normal group (A),fragmented peristalsis group and intact peristalsis group (B)

2.3 β-EP與反流的相關(guān)性血β-EP含量在無蠕動中斷組患者中，與最長反流時間、酸暴露時間呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.331(P=0.030)及-0.340(P=0.026)，與反流周期數(shù)及酸、弱酸、無酸、液體、混合、氣體反流次數(shù)無相關(guān)性(P>0.05)。在蠕動中斷組患者中，血β-EP含量與反流各項指標(biāo)均無相關(guān)性(P>0.05)。LESP正常組中，血β-EP與最長反流時間呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.401(P=0.042)，與反流周期數(shù)、酸暴露時間及酸、弱酸、無酸、液體、混合、氣體反流次數(shù)均無相關(guān)性(P>0.05)。在LESP減低組中，血β-EP與氣體反流次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.334(P=0.022)，與反流周期數(shù)、最長反流時間及酸暴露時間、酸、弱酸、無酸、液體、混合反流次數(shù)均無相關(guān)性(P>0.05)(見表1)。

表1 血β-EP含量在LESP減低組與LESP正常組、蠕動中斷組與無蠕動中斷組和反流的相關(guān)性Tab 1 Correlation between serum β-EP level and reflux in LESP reduction group and LESP normal group,fragmented peristalsis group and intact peristalsis group

3 討論

胃食管反流通常通過三種機制發(fā)生：一過性食管下括約肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)、LES低壓和滑動性裂孔疝[7]。TLESR的發(fā)生機制可能與迷走神經(jīng)相關(guān)，迷走神經(jīng)中樞—腦干孤束核接受迷走神經(jīng)-機械感受器激活引發(fā)的神經(jīng)沖動，作用于LES，引發(fā)TLESR。通過HRM測量GERD患者的LESP，LESP正常和LESP減低均可發(fā)現(xiàn)?？梢酝茢啵@兩組患者發(fā)生胃食管反流的機制并不相同，LESP減低直接削弱了抗反流屏障，而LESP正常的患者可能存在TLESR導(dǎo)致的反流。食管與胃和腸有不同的含肽神經(jīng)元的神經(jīng)支配模式，但相比胃腸道，食管的腦腸互動機制研究很少。食管的蠕動和括約肌功能有著獨特的調(diào)節(jié)模式，了解這些調(diào)節(jié)模式，有助于我們理解食管動力和抗反流屏障異常相關(guān)疾病的發(fā)病機制。

LES區(qū)域的肌肉控制雖然不同于鄰近肌肉，但整體神經(jīng)支配模式與鄰近肌肉相似：由迷走神經(jīng)、脊髓神經(jīng)和肌間神經(jīng)叢支配[8]。而阿片受體大量存在于腸神經(jīng)系統(tǒng)的肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢中。這些受體的激活導(dǎo)致抑制性肌肉運動神經(jīng)元的興奮性受到抑制，包括LES在內(nèi)的自生肌肉組織不受抑制的強直性收縮[9]。Penagini等[10]在一項對賁門失遲緩的研究中發(fā)現(xiàn)，嗎啡類物質(zhì)對健康受試者LES靜息壓有舒張作用，但對吞咽誘發(fā)的下食管括約肌松弛有明顯的抑制作用。但對于GERD患者，嗎啡類物質(zhì)、EOP、阿片受體的相互作用機制尚不清楚。

EOP于1975年首次分離[11]，在人體分布廣泛，目前發(fā)現(xiàn)在腦及其他組織的EOP已超過40 000余種[12]。內(nèi)啡肽是EOP的一種，可分為四類：α、β、γ和σ，在下丘腦、腦垂體、神經(jīng)系統(tǒng)和大腦的不同部位產(chǎn)生，分泌到血液循環(huán)中發(fā)揮激素的作用，然后傳遞到靶器官產(chǎn)生最終效應(yīng)，并作為神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[13]。其中β-EP是最強大的一種，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及血液中，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、情緒調(diào)節(jié)、促進攝食等方面的作用，有助于緩解壓力、身體疼痛和焦慮行為[14-15]。

我們的研究表明，在GERD患者中，LESP正常組和無蠕動中斷組患者血β-EP含量高于LESP減低組和蠕動中斷組。我們猜測，在GERD患者中，高水平的血β-EP可能有助于維持LESP和食管下段推進性蠕動的連續(xù)性，或參與了TLESR的發(fā)生。在LESP正常和食管體部蠕動無中斷的患者中，血β-EP含量與最長反流時間呈負(fù)相關(guān)，這說明即使LESP正常和食管體部蠕動無中斷，低水平的血β-EP含量可能延長反流時間，并且在食管體部無中斷的患者中，低水平的血β-EP含量與酸暴露時間的增加相關(guān)，這可能解釋了抗反流屏障正常的患者仍有反流癥狀的原因。另外，在LESP減低組中，低水平的血β-EP含量與氣體反流次數(shù)增多相關(guān)。目前，在GERD的發(fā)病機制中，氣體反流的形成機制和參與反流癥狀的角色尚不清楚，一般認(rèn)為，單純的氣體反流也可以引起典型的反流癥狀[16]，氣體反流增強了食管擴張作用，激活了迷走神經(jīng)-機械感受器，使一系列神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因子產(chǎn)生變化，其中便可能包括β-EP的下降，進而影響LESP。

食管體部蠕動對于清除反流容積和減少食管暴露于胃內(nèi)容物的持續(xù)時間非常重要[17]，IEM和片段蠕動均是常見于GERD的食管動力異常。我們的研究發(fā)現(xiàn)，DCI正常和DCI減低的GERD患者血β-EP含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而存在蠕動中斷的GERD患者血β-EP含量低于無蠕動中斷的患者。由此推斷，β-EP可能參與維持食管蠕動完整性的過程，而未參與調(diào)節(jié)食管蠕動強度的過程。

由于在GERD的發(fā)病機制中，EOP的作用報道甚少，故我們的研究也有一些缺陷。由于條件所限，很難獲取食管組織的標(biāo)本，對局部的β-EP含量進行測定，且缺乏活體組織的相關(guān)研究。此外，對于血β-EP含量高低和LES壓力變化、反流物性質(zhì)的因果關(guān)系尚有待于進一步研究。

綜上所述，在本研究中，通過測定GERD患者血β-EP含量，在LESP正常、LESP減低、食管蠕動中斷和無食管蠕動中斷的人群中進行對比發(fā)現(xiàn)，LESP正常、無食管蠕動中斷的GERD患者血β-EP含量較高，且血β-EP的含量可能還與最長反流時間、酸暴露時間、氣體反流次數(shù)相關(guān)。但對于β-EP在GERD發(fā)病機制中的作用還有待于進一步研究。