松耦合式病理電子申請單流程的應用與實踐

浙江省浙江醫(yī)院信息中心 王維欣

本文旨在規(guī)范病理電子申請單流程，解決病理申請單開立時標本信息無法準確填寫的問題，提高醫(yī)院病理檢查信息化管理質量。通過檢查計價項目與病理申請的解耦合，設計多個申請開立入口，建立更符合實際業(yè)務場景的管理系統(tǒng)。開單醫(yī)生能根據(jù)實際取材情況填寫病理申請單中的標本信息，提高病理標本管理質量。松耦合式病理電子申請單流程能規(guī)范病理標本信息填寫，有效防止因標本信息錯誤填寫發(fā)生的誤診，提高了病理檢查相關科室的工作效率，對其它醫(yī)院的病理檢查管理有一定的借鑒意義。

1 需求背景

傳統(tǒng)病理申請和采集標本的流程是純手工模式，臨床醫(yī)生在醫(yī)生站中開立檢查醫(yī)囑確定相關費用并手工填寫紙質的病理申請單，在標本采集后，由醫(yī)生或護士手寫標簽粘于標本袋或標本瓶上，再送往病理科進行登記，病理科接收標本和紙質申請單后，手工錄入患者和標本信息，并確認患者信息和收費情況，核對無誤后生成病理號，將病理號手工填寫至紙質申請單上。紙質申請單不便于手術室和病理科追溯標本信息，申請單一旦丟失，將造成重要信息的遺漏，患者的診療信息利用率低，無形中增加醫(yī)護人員的工作量。

2 病理申請單電子化

電子申請單作為檢查業(yè)務流程的起點，為后續(xù)流程提供可重復利用的基礎數(shù)據(jù)，重要性不言而喻。然而相對于其他檢查如放射、超聲，病理檢查申請有其一定的特殊性及復雜性，如開立申請單時，不同臨床、檢查科室獲取標本的時間節(jié)點不同，有的甚至可能在門診患者預約數(shù)月后的內鏡檢查或手術中，門診初診時未能獲取標本，也就無法準確填寫標本的詳細信息。醫(yī)生站記錄的電子病歷在保證其法律有效性原則下往往設計為執(zhí)行后不允許修改，純手工的紙質申請單則可以隨時填寫更改，這也是病理檢查流程的信息化進度往往落后于其他檢查科室的主要原因之一。

3 解決方案分析

圖1 檢查信息流程

圖2 病理信息流程

在與其他醫(yī)院溝通中了解到，對于申請單與標本信息產(chǎn)生時間差問題有幾種解決方案：方案一是在申請開立時無須填寫標本相關信息，將不含標本信息的病理申請消息發(fā)送給病理系統(tǒng)，在完成采集后，由采集人手工填寫紙質的標本信息與標本一同送往病理科進行補錄，該方案未能完全實現(xiàn)電子化且增加了信息的二次錄入，仍然存在書寫潦草或是字跡不清的可能，容易錄入出錯，影響病理科醫(yī)師對標本的判斷。方案二是在申請開立時系統(tǒng)默認填寫標本相關時間信息，后期采集后由采集人對申請信息進行修改，修改后重新生成申請消息發(fā)送給病理系統(tǒng)，這種方案可以避免標本信息為空的可能性，但是完成相關檢查手術后采集人忘記修改申請的可能性較高，對病理科進行診斷容易造成誤導。方案三是醫(yī)生站調用病理系統(tǒng)提供的界面或接口進行申請單開立，采集人也調用病理系統(tǒng)提供的界面進行標本信息補充，該方案對醫(yī)生站與第三方系統(tǒng)的集成度要求較高且存在醫(yī)生站信息不全，不完全符合電子病歷評級中整合性要求的問題，與我院設計的集成平臺架構思想不符，故未采用。

4 檢查流程的解耦合改造

我院原有的檢查申請單為檢查項目與計價項目綁定的緊耦合模式（對照關系經(jīng)醫(yī)保審批后維護），醫(yī)生填寫放射、超聲等檢查申請相關信息的同時即生成費用清單，按照費用清單完成繳費后患者在各途徑進行預約，預約后申請信息經(jīng)集成平臺轉發(fā)至PACS、MUSE等檢查系統(tǒng)，檢查科室可根據(jù)電子申請單登記并執(zhí)行檢查。其流程如圖1所示。

經(jīng)與醫(yī)務部、病理科、手術室等多方多次溝通，不斷優(yōu)化流程，最終確定了病理檢查流程的解耦合改造方案。醫(yī)生初診時僅開立固定計價項目組合（由病理科整理提供常用套餐），不直接開立病理申請單與填寫標本信息，不生成電子申請單發(fā)送到病理系統(tǒng)，繳費后（門診病人需先繳費）完成后續(xù)檢查流程。設計獨立的病理申請單開立功能模塊嵌入門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、門診輔診工作站、醫(yī)技工作站，實現(xiàn)多角色、多途徑的病理申請開立。醫(yī)生初診時取材的病理項目（如婦科TCT），就診醫(yī)生初診時在醫(yī)生站即可完成病理申請單的標本信息填寫；初診時無法取材的病理項目（如內鏡活檢、超聲穿刺標本），在相關檢查科室完成檢查后，取材操作人通過門診輔診工作站（門診病人）、醫(yī)技工作站（住院病人）完成病理申請單的標本信息填寫。只有完成病理申請單所有必填項填寫后，才生成電子申請單（同時生成相關條碼），由集成平臺轉發(fā)病理系統(tǒng)，病理科在接收標本后可根據(jù)條碼信息進行掃碼登記，保證了醫(yī)生站與病理系統(tǒng)的高度整合性，流程如圖2所示。由于病理項目的特殊性，完成檢查后有大量的蠟塊、重切等二次費用補錄，獨立的門診輔診工作站與醫(yī)技工作站開單模塊實現(xiàn)了這類申請，提高了醫(yī)生工作效率。在檢查執(zhí)行的各個環(huán)節(jié)都會生成狀態(tài)變更消息回傳醫(yī)生站，方便申請醫(yī)生及時跟蹤檢查的流程進度與報告并全流程可追溯，申請單與標本信息產(chǎn)生時間差問題得到了解決，有利于醫(yī)院的信息化管理水平的提升。

5 申請單內容設計

開立病理申請單時，患者的基本信息、臨床診斷等可從電子病歷系統(tǒng)中獲取信息，實現(xiàn)了系統(tǒng)自動導入，其他標本信息如術中所見和取材部位、數(shù)目，離體時間、固定時間、浸入固體液時間等由取材操作人完成取材后填寫。新增術中標本、加急標本、感染性標本標記，病理科接受標本時可進入特殊流程處理。通過標準規(guī)范醫(yī)生錄入的申請標本信息，提高了標本信息的完整度與準確性，同時結構化存儲相關信息，構建病理標本庫，為特殊的疾病提供學術研究的基礎。

總結：軟件設計中的高內聚低耦合概念，主要看系統(tǒng)模塊內的功能聯(lián)系與模塊之間相互連接的復雜度，目的是提高程序模塊的可重用性、增強模塊的可移植性。把高內聚低耦合的設計思想應用到病理申請單流程設計上，通過對開立檢查項目與開立檢查費用兩個過程的解耦合，實現(xiàn)了角色與操作的統(tǒng)一，完成了對實際業(yè)務場景的模擬，結構化了信息資源，降低了各個環(huán)節(jié)出錯的可能性，提供了規(guī)范、高效的工作模式。數(shù)據(jù)和接口高度共享并且可拓展，為未來更高層級的數(shù)據(jù)應用打好了堅實的基礎。